小儿散发性甲状腺肿

　　一、症状

　　散发性甲状腺肿非地方性甲状腺肿流行区域的居民，甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大，在排除甲亢、桥本甲状腺肿、甲状腺癌等疾病后可诊断为散发性甲状腺肿。

　临床特征：最明显症状为甲状腺肿大。

　　1、对于初期或轻度患者可无症状。甲状腺多数呈轻度弥漫性肿大，质地柔软，无杂音，无压痛，约1/3有轻度结节状或表面不平。

　　2、患者通常不伴有甲亢或甲低的临床表现;少数患儿心率稍快;而腺肿较大者可出现憋气或吞咽困难;若病因为甲状腺合成酶缺陷，可伴有生长缓慢，智力稍差，面部臃肿等甲低表现。

　　患者甲状腺多为中度肿大，甲状腺功能正常或减退，可有不同程度的生长迟缓，个别可伴有聋哑，先天性甲状腺功能减低症状和骨龄落后等。

　　3、外表上，甲状腺肿大多为对称弥漫性，也有非对称性或结节性肿大。不同的病因引起的甲状腺肿大有相应的不同临床症状，而正确认识和鉴别不同性质的甲状腺肿大对指导治疗至关重要。

　　二、诊断

　　(1)对于甲状腺肿大程度的判断，尚无统一标准。曾有人将甲状腺肿大分为5度：

　　1.Ⅰ度 指甲状腺肿大不明显，仅可扪及。

　　2.Ⅱ度 指稍抬头可见到甲状腺或吞咽时更明显，甲状腺直径在3～5cm。

　　3.Ⅲ度 非吞咽时也能看到甲状腺，直径在5～7cm。

　　4.Ⅳ度 肿大的甲状腺已超出颈部胸锁乳突肌外缘，颈部外形也有改变。

　　5.Ⅴ度 甲状腺肿大直径在8～9cm或以上，有明显压迫症状，往往为结节性甲状腺肿。

　　也有人提出不管其如何分度，只要甲状腺能轻易扪及即为肿大。如果按重量衡量，当甲状腺的重量为正常的2倍(或以上)即称为甲状腺肿大。

　　(2)医生若认真询问病史，结合临床症状不难做出诊断，应与慢性淋巴性甲状腺炎鉴别。实验室检查甲状腺吸131I增高;甲状腺抑制试验可与甲状腺功能亢进症相鉴别;过氯酸盐释放试验可诊断过氧化酶缺陷。

　　一、发病原因

　  　1、生理需要量增加

对甲状腺素的生理需要量增加，如青春前期、某种应激，如感染、外伤等。

　　2、药物

某些物质可阻碍甲状腺激素合成，从而引起甲状腺肿，称为致甲状腺肿物质，如硫氰酸钾、硫脲类、磺胺类等。若长期服用含碘药物可阻碍甲状腺内碘的有机化，可引起甲状腺肿。

　　3、先天性缺陷

是先天性甲状腺激素合成障碍，甲状腺生物合成中由于某些酶的缺陷，使甲状腺素合成障碍，TSH分泌增多，影响甲状腺激素合成包括转运至甲状腺、甲状腺内碘的有机化、碘化酪氨酸的偶联、甲状腺球电蛋白的水解、碘化酪氨酸的脱碘等，使甲状腺激素的形成发生障碍，从而引起甲状腺肿。

　　酶缺陷可有完全缺陷及部分缺陷，部分酶缺陷肿大甲状腺组织，使甲状腺功能得以代偿，临床有甲状腺肿，甲状腺功能正常。近来发现甲状腺靶腺对TSH不反应，以及周围组织对甲状腺素不反应等。

　　二、发病机制

　　散发性甲状腺呈弥漫性肿大，表面光滑，切面观由于含胶质较多而呈棕黄色。镜下滤泡上皮细胞呈不同程度的增生。

　　散发性甲状腺肿的发病机制目前尚无定论，可能有多种因素、多种机制参与作用。

　　(1)TSH的刺激

部分散发性甲状腺肿患者存在碘摄入不足或摄入致甲状腺肿药物，甲状腺激素合成下降反馈性刺激垂体分泌TSH增加，TSH刺激甲状腺细胞增生肥大，这部分患者补充碘剂或甲状腺素可抑制TSH。

　　(2)甲状腺对TSH的敏感性增加

多数散发性甲状腺肿患者血清T3、T4水平正常血清TSH水平正常，合理的解释是部分亚群的甲状腺滤泡细胞对TSH刺激的敏感性增加，对于这部分病人补充碘剂或甲状腺素不能抑制TSH。

　　(3)TSH类似物质

有相当一部分散发性甲状腺肿病人体内可检测到甲状腺生长刺激抗体、甲状腺刺激多肽，这些物质有类似TSH的作用但不依赖TSH受体。

　　(4)生长因子

在散发性甲状腺肿的发生过程中，甲状腺内分泌甲状腺外旁分泌一些生长因子可能参与作用，如肝细胞生长因子、 血管生成因子、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)等。

　　(5)自身免疫

 散发性甲状腺肿组织可表达HLA-DR抗原表达HLA-DR抗原的上皮细胞可以自身递呈抗原，激发自身免疫反应，产生自身抗体，这些自身抗体具有刺激甲状腺细胞生长的作用。

　小儿散发性甲状腺肿预防

　  　1.碘化食盐

 方便有效，食盐中加入碘化钠或碘化钾，浓度为1∶10000或1∶20000偶有1∶50000。

　　2.碘化饮水

 每10万升(约2500担)饮水中加碘化钾1g，每升水中含碘化钾10μg。

　　3.碘油肌肉注射或食用

 生理需要增加时可应用，也有良好预防的效果。注射碘油量1岁以下125mg;1～5岁250mg;6～10岁750mg;10岁以上用量同成人，每次注射1000mg，甲状腺肿几乎全部消失。

　　4.多食含碘丰富饮食

 如海藻、海带、蛤蜊等。

　　5.慎用药物

 影响甲状腺素合成的药物。

小儿散发性甲状腺肿鉴别诊断

　　(1)临床表现

不同病因导致的先天性甲状腺肿有不同的临床表现。

　　1、Pendred综合征：

表现除了甲状腺肿大外，有不同程度的听力障碍，进一步因听力障碍使语言发育落后，发音困难，进而成为聋哑;

　　2、家族性酶缺陷性克丁病：

除甲状腺肿大，还有智能低下，丑陋面容，生长发育落后;

　　3、母妊娠期服用抗甲状腺药：

会引起新生儿甲状腺肿大常合并有甲状腺功能减退，在新生儿期出现黄疸期延长、反应低下、便秘、腹胀等症状，这些症状在短期内会消失。

　　(2)诊断

详细询问病史，母妊娠史可提供孕母使用抗甲状腺药引起新生儿及婴幼儿甲状腺肿大，家族史可帮助发现家族性酶缺陷引起的克丁病、Pemdred综合征，结合临床特殊外貌、体征作出诊断。

　　(3) 鉴别诊断

散发性甲状腺肿包括在单纯性甲状腺肿的范畴内。病人来自非甲状腺肿流行地区，并以此与甲状腺功能低下症和地方性甲状腺肿相鉴别。

　　除此以外，散发性甲状腺肿还应与下面疾病相鉴别：

　  　1.桥本甲状腺肿(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)

 表现为甲状腺双侧或单侧弥漫性小结节状或巨块状肿块，质地较硬，TPOAb、TgAb皆为阳性有助于与非毒性甲状腺肿鉴别细针穿刺细胞学检查可确诊。

　　2.Riedel甲状腺炎(慢性纤维性甲状腺炎)

 表现为甲状腺无痛性肿块，质地坚硬，固定，细针穿刺细胞学检查意义不大需手术活检确诊

　　3.青春期甲状腺肿(adolescence goitre)

 青春期女性常会有甲状腺肿大，而青春期甲状腺肿在健康人中也常发生，并不都是疾病。

　　4.结节性甲状腺肿(nodular goitre) 

肿大的甲状腺组织多为单个或多发性结节(2个结节以上)。

　　结节性甲状腺肿常发生在地方性甲状腺肿流行地区，在地区缺碘情况下，甲状腺素合成降低，反馈性地使TSH分泌增多，TSH刺激甲状腺组织反复增生、退化的结果。

　　甲状腺结节内结构大部分为含胶质滤泡，滤泡上皮细胞呈立方形(部分为扁平状)，行甲状腺细针抽取细胞学检查经特殊染色后镜下细胞学形态表现为较大量胶质中分散较少或中等量的立方上皮细胞，细胞体积较正常甲状腺上皮细胞体积大，而染色均匀。

　　少数多发性结节或分散的单个结节，大多数属腺瘤，并具有完整的包膜，分3种类型：

　　滤泡型腺瘤，此种腺瘤由体积大小不等、含胶质量不同的滤泡组成，滤泡上皮有不同程度的增生现象，通常质地较硬，包膜完整;

　　乳头状腺瘤，滤泡上皮增生成带蒂的乳头状，蒂柄中多为结缔组织，有时可见结节中有较软的部分是囊性，囊内为黏性液或陈旧性的血性液体;

　　混合性腺瘤，上述2种结节的结构在此种瘤中同时存在，即滤泡上皮细胞与乳头状上皮细胞均可见。

　　5.甲状腺癌(thyroid cancer)

 儿童甲状腺癌的发病率比较低，其特点为发展相对缓慢，起病较隐匿。早期临床表现为甲状腺呈局部性肿大，可触及结节，结节多呈不对称，肿块初期未与周围组织产生粘连时，可随吞咽而上下移动，随着病程发展，肿瘤组织与周围组织粘连，结节变得固定，质地较硬或坚硬，渐出现淋巴结肿大。

　　甲状腺癌早期诊断较困难，一旦在甲状腺上发现有结节时，此时癌组织多已有远处转移，故对疑有甲状腺癌(或腺瘤)时，应立即进行甲状腺B超和放射性核素131I甲状腺显像，以便尽早确诊。

　　6.先天性甲状腺肿(congenital goitre)

 先天性甲状腺肿系一种先天性的甲状腺形态和功能异常的疾病，因合成的甲状腺素不足而起病。甲状腺激素的合成减少，通过反馈机制促使TSH分泌增加，TSH刺激甲状腺上皮细胞，使其增大而引起甲状腺肿。

　　7.甲状腺瘤

表现为甲状腺单发性肿块质韧，与非毒性甲状腺肿的单发结节难以鉴别，细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。

小儿散发性甲状腺肿检查

　　1、实验室检查

　　血清TSH、T3、T4检测：血清T3、T4正常，TSH正常。甲状腺抗体TPOAb、TGAb阴性。甲状腺吸131I率正常或偏高，无高峰前移，可被T3抑制实验抑制。

　　131I摄取率：131I摄取率正常或升高。

　　血清TPOAb、TgAb：一般为阴性少数可为阳性，提示其发病可能与自身免疫反应有关，另外，可提示其将来发生甲减的可能性较大。

　　细针穿刺细胞学检查：对于B超显示为低回声的实质性结节、钙化结节直径≥3cm的结节、质地较硬结节或生长迅速的结节应行细针穿刺细胞学检查。细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节的最有效的方法，敏感性为65%～98%，特异性为72%～100%。

　　2、颈部X线检查

 患者摄气管片时，应在闭住声门，分别在用力呼气和吸气动作时摄片，以了解有无气管移位、气管软化，并可判断胸骨后甲状腺肿的位置及大小。

　　3、颈部超声检查

 颈部B超是诊断甲状腺肿最可靠的方法。B超检查时应测量甲状腺体积观察有无结节，是单发结节还是多发结节是囊性结节还是实质性结节，高回声还是低回声有无钙化边界是否清晰等。对于体检触不到的小结节(2～4mm)B超能检测出，成人甲状腺结节的发生率为4%～7%，而B超检查发现成人近70%有甲状腺结节，其中许多结节直径≤1cm。

　　弥漫性甲状腺肿大的常见声像表现有：①甲状腺呈弥漫性、对称性增大，表面光滑，无结节。明显增大时可压迫气管和颈部血管②当滤泡充满胶质而高度扩张时，形成多个无回声区。

　　4、核素显像

 核素显像可以评价甲状腺形态及甲状腺结节的功能。弥漫性甲状腺肿可见甲状腺体积增大放射性分布均匀结节性甲状腺肿可见温结节或冷结节。

　　5、颈部CT和MRI

 价格较高，对于胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。

　　6、呼吸功能检测

 巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿应行肺功能检测以对气道受压情况做出功能性评价。

　　7、辅助检查

 甲状腺B超，甲状腺呈轻中度肿大，一般无结节。甲状腺扫描呈弥漫性均匀分布。

　　8、彩色多普勒检查

 可发现较正常甲状腺血流信号无明显增加，呈散在的少许血流信号。