中间葡萄膜炎

中间葡萄膜炎症状诊断

1.症状

中间葡萄膜炎多数发病隐匿，一些患者可无任何临床症状，在眼科体检时始发现患有中间葡萄膜炎，但更多的患者诉有眼前黑影，视物模糊、暂时性近视。患者视力多在0.5以上，但在出现黄斑囊样水肿和其他并发症时可出现显著的视力下降。在出现急性玻璃体积血、视网膜脱离时，可出现突然的严重视力下降。

2.体征

　　(1)眼前段炎症 多数患者出现轻度至中度的眼前段炎症反应。在初次发病的患者偶尔可看到较为严重的眼前段反应，出现睫状充血、大量KP、明显的前房闪辉和大量的前房炎症细胞。

　　(2)玻璃体和睫状体平坦部病变 玻璃体改变是中间葡萄膜炎常见而又重要的表现之一，主要表现为玻璃体炎症细胞、细胞凝集而成的雪球状浑浊，睫状体平坦部和玻璃体基底部伸向玻璃体腔的雪堤样病变、玻璃体变性、后脱离、积血以及后期出现的增殖性玻璃体视网膜病变等。

　　(3)视网膜改变 中间葡萄膜炎可以引起多种视网膜病变，如黄斑囊样水肿、弥漫性视网膜水肿、视网膜血管炎和血管周围炎、视网膜渗出、出血、新生血管、增殖性视网膜病变、视网膜脱离等。

　　(4)视盘改变 视盘水肿和炎症是活动性中间葡萄膜炎的一种常见改变但如无明显的黄斑囊样水肿，视盘水肿和炎症一般很少引起严重的视力下降。

　　中间葡萄膜炎疾病病因

一、发病原因：

　　1.此病的病因尚不完全清楚，已发现一些感染因素和疾病与其发生有关，但在多数患者找不到病因和不能确定有无全身性疾病。

二、发病机制：

　　有关其发病机制，目前有多种学说。

1.感染学说：

认为一些低毒力的非常见的细菌感染可以引起此病。

　　2.过敏学说：

一些感染因素或异体物质过敏反应可能引起此病。此种原因所致者可能主要是Ⅲ型或Ⅳ型过敏反应参与的。

　　3.自身免疫学说：

是目前最重要的学说。对视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、Ⅱ型胶原的自身免疫应答可能引起此病。对患者玻璃体细胞分析发现，T淋巴细胞占所有玻璃体细胞的11%～95%，其中5%～75%为CD4 T细胞，玻璃体中尚有较多的巨噬细胞，但B淋巴细胞少见。此结果表明中间葡萄膜炎主要是由T细胞所引起的，并且辅助性T细胞起主要作用。

　　4.血管学说：

一些血管异常，特别是视网膜血管炎、血管周围炎及周边视网膜的淋巴细胞浸润可能导致中间葡萄膜炎的发生。

　　中间葡萄膜炎预防

中间葡萄膜炎的治疗：

对视力大于0.5且无明显眼前段炎症者可不予治疗，但应定期观察。视力下降至0.5以下并有明显 的活动性炎症，应积极治疗。有眼前段炎症者，按前葡萄膜炎治疗。中间葡萄膜炎单眼受累，应给予后Tenon囊下注射，可选 用地塞米松(5mg/ml)、曲安西龙(40mg/ml)和醋酸泼尼松龙(25mg/ml)，一般注射量为0.5ml。对于双侧受累者，宜选用泼尼松口服，初始剂量为1～1.2 mg/(kg·d)。随病情好转逐渐减量，用药时间一般宜在半年以上 。对效果不佳者，可行睫状体平坦部冷凝;出现视网膜新生血管，可行激光光凝。玻璃体切除术可清除炎症及其 产物、抗原物质，有助于控制顽固性病例。在炎症难以控制时，需选用免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、 环孢素等。由于需长时间的治疗，应注意药物的全身毒副作用。

　中间葡萄膜炎鉴别诊断

　一、鉴别：

　　 1.中间葡萄膜炎的鉴别诊断包括两方面的内容：

一是在引起中间葡萄膜炎的诸多病因和全身性疾病中进行鉴别，特别是要确定是否为感染因素所致，因此类原因所致者需抗感染治疗;另一则是与非中间葡萄膜炎的一些疾病进行鉴别。由于中间葡萄膜炎可以引起眼前段至眼底的病变，所以对出现不同体征的患者应考虑到与不同的疾病相鉴别。下面将重点讨论几种疾病的鉴别诊断。

　　2.多发性硬化伴发的葡萄膜炎：

多发性硬化是一种进展性的复发和缓解交替存在的神经系统脱髓鞘疾病，可引起视神经炎、视网膜血管炎、血管周围炎、慢性前葡萄膜炎和中间葡萄膜炎等多种类型。这些患者的中间葡萄膜炎发生率为3.3%～26.9%。此种眼部炎症本身没有特异性，所以仅根据眼部炎症难以确诊为多发性硬化。虽然葡萄膜炎偶尔可出现于神经系统病变之前，但在多数患者，神经系统病变出现于葡萄膜炎之前。患者出现或以往曾有眩晕、共济失调、视力减退、感觉障碍、虚弱、括约肌功能失调等都提示多发性硬化存在的可能性，对这些患者应请神经科医生检查和进行磁共振检查，以明确诊断。

　　3.类肉瘤病性葡萄膜炎：

类肉瘤病是一种病因尚不完全清楚的多系统的慢性肉芽肿性疾病，在眼部主要引起葡萄膜炎。类肉瘤病在黑人中常见，在我国相当少见。此病多引起前葡萄膜炎，也可引起后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎。葡萄膜炎往往发生于全身病变之后，全身病变特别是皮肤病变(结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹和肉芽肿结节)、肺门淋巴结病、表浅淋巴结肿大等对诊断有很大帮助，特别是血清血管紧张素转化酶水平升高等对诊断有重要价值。

　　3.Lyme病伴发的葡萄膜炎：

Lyme病是由蜱传播的疏螺旋体病，表现为多系统的炎症性病变。患者通常处在森林地区，有蜱咬伤病史，表现为游走性红斑、游走性关节炎，可伴有脑神经麻痹和周围神经病变、慢性脑膜炎、心肌炎、心包炎、心律失常等全身病变，在眼部通常引起肉芽肿性虹膜炎、虹膜睫状体炎、中间葡萄膜炎、弥漫性脉络膜炎、视神经炎、渗出性视网膜脱离等。上述全身病变强烈提示伯氏疏螺旋体感染。血清学检查特别是利用酶联免疫吸附试验(ELISA)发现特异性抗体有助于诊断，但由于抗体的产生需要一定时间，所以在疾病早期不一定能查到特异性抗体。早期抗生素的应用也可影响抗体的产生，造成假阴性结果。此种检查还可产生假阳性结果。除上述方法外，间接免疫荧光测定、免疫印迹技术、聚合酶链反应(PCR)测定特异性的DNA等技术均有助于此病的诊断。

　　4.梅毒性葡萄膜炎：

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种全身性疾病，在眼部主要表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎等，单眼或双眼受累。此病往往有典型的皮肤病变，如原发性下疳、继发性梅毒斑丘疹或丘疹鳞屑、后期梅毒结节或梅毒瘤等，非梅毒螺旋体抗原血清试验(如性病研究实验室试验、快速血浆反应素试验)和梅毒螺旋体抗原血清试验(如荧光螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体凝血试验、梅毒螺旋体荧光素标记抗体双染色试验)等检查对诊断有重要的价值，但在判定结果时应注意假阳性或假阴性结果。

　　5.嗜人T淋巴细胞病毒Ⅰ型所致的葡萄膜炎：

嗜人T淋巴细胞病毒(human T-lymphotropic virus HTLV)有3型，其中Ⅰ型与成人T细胞白血病有关，所以称为人T细胞白血病病毒Ⅰ型。此种病毒可引起肉芽肿性前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜静脉周围炎、视网膜脉络膜炎等。此种病毒引起的葡萄膜炎多见于日本地区，在我国目前尚未见到此方面的报道。此种中间葡萄膜炎虽然典型地表现为玻璃体雪球状混浊、黄斑囊样水肿、视网膜血管炎，但一般不出现雪堤样改变。血清特异性抗体的出现对诊断有重要帮助。

　　6.猫抓伤病：

猫抓伤病是由巴尔通体属引起的一种疾病，眼部可出现结膜炎、神经视网膜炎和中间葡萄膜炎，淋巴结、血液中检测到此种病原体，血清中出现对巴尔通体属的特异性抗体可以确定诊断。

　　7.Behcet病性葡萄膜炎：

Behcet病可引起中间葡萄膜炎，但它更多的是引起急性非肉芽肿性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎和视网膜血管炎，并且其所致的中间葡萄膜炎很少单独表现为此种类型，往往合并有明显的视网膜炎或视网膜血管炎和眼前段反应。此外，患者往往伴有复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统受累等表现。根据这些表现一般不难做出正确诊断。

　　8.Fuchs综合征：

Fuchs综合征可引起中间葡萄膜炎，出现玻璃体雪球状混浊、周边部视网膜血管炎或视网膜脉络膜病变，但这些患者往往有典型的眼前段病变，如出现弥漫分布或角膜中央区分布的星形KP、虹膜脱色素、Koeppe结节、并发性白内障等表现。但这些患者一般无黄斑囊样水肿、后极部视网膜血管炎和血管周围炎等病变，所以诊断一般并不困难。

　　9.眼内淋巴瘤所致的伪装综合征：

眼内淋巴瘤可以引起前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、视网膜炎和脉络膜炎，多见于老年人，但也可以发生于少年儿童。此种疾病可引起严重的眼前段炎症反应，甚至出现前房积脓，玻璃体内出现较大的细胞团块，脉络膜或视网膜的浸润，但更多见的是非特异性反应。此种炎症反应对糖皮质激素和免疫抑制药治疗不敏感。一些患者可能出现神经系统病变、淋巴结肿大等，脑脊液检查、脑部磁共振检查和玻璃体活组织检查等对诊断有重要帮助。

　　中间葡萄膜炎检查

一、检查：

　　 1.血清学检查

血清血管紧张素转化酶水平升高，强烈提示类肉瘤病;血清溶菌酶水平升高可见于类肉瘤病、结核等肉芽肿性疾病。特异性抗体检测对确定Lyme病、梅毒、猫抓伤病等有很大帮助。以上实验室检查可以用于排除眼部其他疾病。

　　2.X线检查：

胸部X线检查发现肺部浸润病灶、纤维化、空洞形成、粟粒状病变，提示有结核存在的可能性;肺门淋巴结肿大、肺间质的斑块状或结节状浸润或其他改变等则提示类肉瘤病。骶髂关节和脊椎X线检查发现对强直性脊椎炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病的诊断有一定帮助。

　　3.镓扫描和胸部CT检查：

对于出现血清血管紧张素转化酶增高、胸部X线检查未能发现异常的患者，可考虑行胸部CT检查，也可行泪腺镓扫描和全身镓扫描，以确定或排除类肉瘤病。

　　4.荧光素眼底血管造影检查：

荧光素眼底血管造影检查可显示视网膜炎和视网膜毛细血管无灌注区的范围。虽然检眼镜检查有时可发现黄斑囊样水肿，但荧光素眼底血管造影检查可更准确地判断有无此种病变，可以发现很多临床上不能发现的黄斑囊样水肿。中间葡萄膜炎常伴有下方中周部视网膜血管炎，此种血管炎有时在检眼镜下或三面镜下难以看到，但荧光素眼底血管造影检查时可看到血管渗漏和血管壁染色等。虽然多种原因和多种全身性疾病引起的中间葡萄膜炎可出现视网膜血管炎，但Behcet病、类肉瘤病所致的中间葡萄膜炎，视网膜血管炎则是一突出的临床表现。

　　5.超声波检查：

对于严重玻璃体混浊的患者进行超声波检查，可发现视网膜脱离、后巩膜炎、眼弓蛔虫病性肉芽肿、眼内肿瘤等病变，有助于确定诊断和鉴别诊断。超声生物显微镜检查对确定睫状体平坦部的雪堤样改变、渗出、水肿及附近玻璃体内炎症细胞浸润有重要价值。