老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化

　　一、症状

　　起病一般很急(常常能记得具体日期)，最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸困难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。头痛症状并无特异，但严重的高血压伴新近发生的头痛或转为持续性者应认真考虑有可能转向恶性;76%的初诊者有视觉症状，90%最后总会发生。其中最常见的是视力模糊和下降，14%突然失明，可有盲点、复视和偏盲。体重下降是另一个早期症状，其原因(至少部分)是由于恶性状态开始时的自然利尿和血容量下降(见前)，而常常发生在厌食和尿毒症出现之前。血压明显升高，舒张压一般都超过16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是恶性的;反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。

　　恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚(此即恶性小动脉肾硬化)，其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭，后者有时甚至无法与终末期的原发性肾实质疾病相区别。可大致分为4种类型：

　　①亚急性进展(数周至数月内)，直至终末期肾功能衰竭(1年内死亡)，见于无充分治疗病例;

　　②只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者;

　　③发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变(见下)、严重的高血压和肾功能衰竭;

　　④少尿型急性肾功能衰竭。

　　二、诊断

　　系统性血管炎，本病系指一组以血管壁(主要是动脉)炎症和坏死为基本特点的疾病，包括结节性多动脉炎、过敏性血管炎及肉芽肿(Churg- Strauss病)韦格纳(Wegner)肉芽肿、巨细胞性动脉炎、川崎病及Takayasu动脉炎等，这些病的发病大多与免疫机制有关，都可以有蛋白 尿、血尿、高血压、肾功能减退等肾损害表现，其中结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿还可以继发恶性高血压，但各种系统性血管炎都有它们各自的临床特征(尤其是 肾外表现)，个别困难病例可作肾活检明确诊断。

　　临床诊断为恶性高血压及恶性小动脉肾硬化者，如缺乏原发性高血压和慢性肾小球肾炎既往史，高血压和尿异常先后分辨不清，则判断此恶性高血压及恶性小动脉肾硬化是由原发性高血压来的还是由慢性肾小球肾炎继发而来比较困难，年纪比较轻 (40岁以下)，有贫血和双肾缩小有利于后者的诊断，必要时还要作开放性肾活检才能确诊。

　　一、发病原因

　　恶性小动脉性肾硬化症是由急进性或恶性高血压引起。此时动脉病变主要为动脉壁纤维素样坏死及肌内膜增厚。

　 　1.纤维素样坏死

该病变被认为是恶性高血压的特征性病变，除可发生于弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉，并能从入球小动脉延伸至肾小球毛细血管襻。

　　纤维素样坏死的发生与严重高血压本身相关，有人发现舒张压需高达150mmHg左右才发生小动脉壁坏死，更高坏死就更严重;又与此时许多血管活性物质异常有关，包括肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)过度激活，血管加压素活性增强，前列环素减少及激肽水平下降等;此外，纤维素样坏死发生还可能与血管内皮损伤引起局部凝血，及细胞内钙含量增多等因素相关。

　　2.肌内膜增厚

同良性小动脉性肾硬化症相似，也主要侵犯小叶间动脉及弓状动脉壁。发病机制与良性小动脉性肾硬化症时机制相同。

　　二、发病机制

　　肾脏的大小可以正常(如为慢性肾实质疾病引起的继发性高血压，其肾脏可以缩小)。肾表面可有点状出血如蚤咬。镜下见有2种特征性病理变化：①入球小动脉的纤维素样坏死;②小叶间动脉的增生性动脉内膜炎，前者被认为是恶性小动脉肾硬化的病理学特征，表现为颗粒状纤维素样物质沉积在小动脉壁中层，也可沉积在内膜，伊红苏木精染色呈明亮的粉红色，Masson染色呈深红色，组织化学和免疫荧光技术证实为纤维蛋白;中层的肌肉纤维不复存在，细胞核消失或仅留碎片;红细胞或其碎片渗进小动脉瓣，造成肾表面的点状出血;由于管壁增厚和血管内纤维蛋白血栓形成致使管腔狭窄;有时多形核白细胞和单核细胞亦渗入血管壁而表现为坏死性小动脉炎。

　　增生性动脉内膜炎表现为内膜明显增厚引起管腔中度至高度狭窄，严重时内径仅为单个红细胞大小，偶尔还可以被纤维蛋白栓完全闭塞。

　　增厚的内膜有3种类型：洋葱皮型：由拉长的肌内膜细胞和结缔组织原纤维同心性层层包绕而成，中层被向外撑挤;②黏蛋白型：由半透明嗜碱染色的非晶体不定形物质组成，细胞成分少;③纤维型：由粗大的胶原结缔组织、玻璃样沉积物和增厚的内弹力板组成。

　　电镜下观察，不论哪一型，增厚的内膜中典型的细胞都是变形的肌肉细胞，被称为肌内膜细胞(myointimal cell)它具有平滑肌的超微结构——细胞质内有肌丝和丰富的粗大原生质网，而在细胞与细胞之间，在单纯的洋葱皮型为多股原纤维(超微结构同基底膜)在黏蛋白型为粗大的电子透明带伴散在的细颗粒状物，在纤维型则为众多的胶原束。

　　典型的肾小球病理为局灶、节段性纤维素样坏死的延续，但绝不会累及整个肾小球，最多只占据它的5%～30%;在坏死区内可为节段增生病变在接受降压治疗的病例很少见到，取代它的往往是肾小球明显缺血导致的进行性肾小球荒废，首先基底膜发生增厚和皱折，继之毛细血管丛皱缩，最后胶原性瘢痕包绕皱缩的肾小球而充塞在球囊内。

　　在严重狭窄肾小动脉供血范围内的肾小管可以发生萎缩，有些肾小管则可发生代偿性肥大并充塞嗜伊红管型物质;肾间质可以有纤维化和慢性炎症细胞;肾小管萎缩程度与肾功能不全程度常平行。

　　免疫荧光检查在纤维素样坏死的小动脉壁有a-球蛋白、纤维蛋白原、白蛋白和补体，毛细血管基底膜有纤维蛋白原;在洋葱皮和黏蛋白型增厚的小叶间动脉内膜亦可以见到纤维蛋白原的沉积。

　　可以发生肾小球旁器的增生，而且与临床上的高肾素状态相一致。

　　有效的降压治疗能改变恶性高血压的病理：几天之内就可见到小动脉纤维素样坏死的消退，管壁可遗留些玻璃样沉积，接着可发生纤维化增厚演变。Hoptinstall认为：早期的细胞性损害代表活动病变，而非细胞性的纤维化则代表对降压治疗的反应;如此，降压治疗并不能使小叶间动脉的管径增加，严重的狭窄依然存在，其结果必然导致供血范围内的肾实质发生缺血性萎缩和瘢痕化。幸而，由正常管径的小叶间动脉供血的肾单位降压后能发生代偿肥大，从而解释了临床上有些病人治疗后恶性状态能够缓解，肾功能能有所改善。

　　类似上述的恶性高血压肾小动脉病变亦可以在身体其他部位的小动脉中发现，其中胰腺、胃肠道和肝脏最常见，眼底、脑、心肌、前列腺和骨骼肌中亦可以有。

　　如为慢性肾小球肾炎继发的恶性高血压，其肾脏病理为弥漫性肾小球肾炎外加恶性肾小动脉硬化血管损害，病变范围至少累及整个肾小球的90%，此与上述原发性高血压的局灶、节段性纤维素样坏死的表现不同。

　　慢性肾盂肾炎继发恶性高血压，在瘢痕病变区，二者(慢性肾盂肾炎与恶性高血压)的病理表现有时鉴别会发生困难，但在非瘢痕区可以识别出恶性高血压的肾脏损害。单侧性肾盂肾炎继发恶性高血压的肾损害可以表现在对侧肾脏上。

老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化预防

　　本病小动脉的纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎是由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成的。造成高血压的恶性状态虽病因各异，但都有严重的高血压，如能有效地控制好血压，恶性状态也都能够逆转。从重高血压病人作交感神经切除术，并同时作肾活检，发现一般舒张压达到20kPa(150mmHg)左右才出现小动脉坏死，如更高，坏死就更严重。一侧肾动脉狭窄病人继发恶性高血压，肾小动脉坏死只发生在对侧肾脏，狭窄侧并不发生。动物实验已明确显示严重的高血压能造成酷似人类恶性小动脉肾硬化的病理变化。血管中毒 对上述压力学说的疑点主要是良性高血压和恶性高血压2组病人之间的血压情况有不少的重叠，甚至有病人虽在长时间内有持续性严重高血压，但并不步入恶性状态，因此有学者提出：从一个没有多少症状的严重的良性高血压突然转变为有明显症状、多系统损害的恶性高血压除高血压外可能还有其他诸多因素参与，血管中毒即为其中之一。

老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化鉴别

　　恶性小动脉性肾硬化症主要与下列疾病鉴别

　 　1.高血压危象

高血压患者受身心刺激后，血压急剧上升，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、胸闷、多汗、皮肤潮红或苍白等症状，即称高血压危象。此时DBP常超过130mmHg，眼底病变加重，并能诱发高血压脑病及急性左心衰竭等，故应与恶性高血压鉴别。

　　高血压危象系交感神经亢奋、全身小动脉暂时性强烈收缩引起，所以只要去除诱因，积极降压治疗，危象常可较快解除，其高血压明显较恶性高血压容易控制;另外，高血压危象如发生在原发性高血压基础上，一般并不引起严重肾脏病变，如发生在肾实质高血压基础上时，肾脏病表现虽可加重(尿化验增重，肾功能恶化)，但常为一过性加重，危象解除后多能恢复至原水平。这些特点均能与恶性高血压鉴别。

　　2.急进性肾小球肾炎

两者都有血尿、蛋白尿、水肿、高血压及进行性肾功能损害，均能出现少尿性急性肾功能衰竭，故有时需要鉴别。但是，急进性肾炎病人临床上一般仅呈现中度高血压，无高血压心、脑并发症，眼底呈肾炎性变化，病理检查半数以上肾小球有大新月体(恶性小动脉性肾硬化症常常仅少量新月体)，而无恶性高血压小动脉病变，这些特点均可兹鉴别。

老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化检查

　　1.化验室检查

血常规红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管内溶血性贫血，伴红细胞、血红蛋白高者血液黏度增加，易有血栓形成并发症(包括脑梗死)和左心室肥大。

　　2.尿常规

早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24h尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。

　　3.肾功能

多采用血尿素氮和肌酐来估计计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐>5mg/dl，老年人和妊娠者>1.2mg/dl时提示有肾损害。

　　酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。