小儿急性胆囊炎

　　小儿急性胆囊炎症状

　　患者多呈急性病容，呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。大半部分的病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。60%～70%的患者可有反射性恶心及呕吐，甚者可吐出胆汁，并可造成脱水及电解质紊乱。腹痛多发生于右上腹，也可发生于中上腹，程度较剧烈而持久，常有阵发性加剧，可向右肩放射。随炎症过程的进展，腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间，常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。全身症状80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。

　　腹部检查可见右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲(Murphy)征阳性。约1/3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。

　小儿急性胆囊炎病因

　　(1)急性结石性胆囊炎

是由于结石阻塞了胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿.以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后，胆囊可发生坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内，可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。约有10%—15%为厌氧菌。

　　(2)急性非结石性胆囊炎常发生在创伤后，

或与胆系无关的一些腹部手术后，胆囊管通常无阻塞。一般认为手术和创伤后的脱水、禁食、麻醉剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，可导致胆囊胆汁的滞留和胆囊粘膜抵抗力的下降，再加上继发细菌感染，能造成胆囊的急性炎症。急性非结石性胆囊炎发展迅速，一般在24h内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。

　　(3)细菌感染急性胆囊炎的早期

多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后，50%以上的病人可继发细菌感染。细菌可通过血源性和门静脉性播散、上行感染及淋巴途径抵达胆囊，加重急性胆囊炎的进程，常见的细菌为大肠杆菌、克雷白菌、梭状芽胞杆菌等。

　　(4)其他妇女妊娠时由于性激素的影响，

或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响，均可导致胆囊排空障碍，胆汁郁积，囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。

　　胆囊管梗阻（30%）：

　　此在急性胆囊炎的发病中起着重要的作用。常因结石、寄生虫、先天性的狭窄而形成梗阻及先天性胆总管畸形等引发。由于胆囊管梗阻，大量胆汁淤积于胆囊内，部分水分被囊壁吸收，致使胆汁浓缩，胆盐浓度相对增加，刺激胆囊黏膜，引起胆囊的化学性炎症。约90%以上的急性胆囊炎病人是由于胆囊管梗阻或胆囊排空障碍所致，胆囊结石或胆泥堆积于胆囊颈部是导致梗阻的重要原因，因此急性胆囊炎有结石性和非结石性之分。在小儿，结石性胆囊炎少见，近些年来有明显上升趋势。非结石性胆囊炎的病因尚不清楚，可能为多种因素所致。如胆囊管过长、扭曲，但囊管管腔被蛔虫、黏液、胆囊带蒂息肉等阻塞或胆道系统功能失调导致的胆囊排空紊乱等因素使胆囊管痉挛或梗阻致胆汁瘀积。在国内农村地区，胆道蛔虫症及所致的胆道感染是重要的致病原因之一。

　　细菌感染（28%）：

　　细菌侵入是急性胆囊炎的又一重要病因。细菌侵入途径主要有：①由十二指肠经胆总管上行侵入，最常见的有蛔虫钻入胆管，携带细菌进入；②经门静脉血入肝和胆囊，多见于危重症时肠道菌群移位；③经淋巴管入肝及胆囊；④经动脉血入胆囊动脉至胆囊，少见。胆汁淤积有利于细菌繁殖。致病菌主要为肠源性细菌，如埃希氏大肠杆菌、变形杆菌、类杆菌等，多为混合感染。

　　其他（30%）：

　　急性胆囊炎者可合并急性胰腺炎，可能与胰胆管合流异常导致胰酶反流被胆囊胆汁激活、损害胆囊黏膜所致。此外，非结石性胆囊炎可发生在严重创伤、烧伤、大手术后、以及长期禁食和应用TPN等发生的胆汁瘀积的基础上，这些病例在发病时，大多数有胆囊内胆泥形成。有报道黏稠的胆汁和胆泥可刺激胆囊上皮分泌前列腺素I2和E2，继而介导炎症反应。免疫抑制的病儿可发生机会性微生物感染导致急性胆囊炎，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的巨细胞病毒或隐孢子菌感染。

　　小儿急性胆囊炎预防：

　　(1)戒除诱发急性胆囊炎发作的不良习惯，如饮食不节等。要改变静坐生活方式，多走动，多运动;

　　(2)保持身心舒畅。长期心情压抑的人可引发或加重此病;

　　(3)急性发作期应卧床休息。平时加强锻炼，增强体质;

　　(4)保持大便通畅也是防止急性胆囊炎发作的要点之一。大便秘结时，症状易引发或加重，最好养成定时排便;

　　(5)合并胆石症者，胆囊切除术是根治方法;

　　(6)注意饮食。饮食原则以减少食量，以素菜为主，忌食油腻之品为主。严重者应禁食。

　　小儿急性胆囊炎鉴别诊断

　　(1)与急性溃疡穿孔相鉴别

　　急性溃疡穿孔也有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎的征象，但往往有典型的节律性周期性胃痛史，腹部板样强直，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，腹部X线平片或透视显示腹腔内有游离气体;

　　(2)与高位急性阑尾炎相鉴别

　　高位急性阑尾炎的疼痛在脐周或中上腹部，而逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方，而急性胆囊炎疼痛在右上腹部，且在肋缘下可触及肿大的胆囊、Murphy征阳性，B超有助于二者的鉴别。

　　(3)与小儿急性阑尾炎相鉴别

　　因为小儿盲肠位置相对较高，部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时，可表现为右上腹疼痛、压痛，肌紧张，伴发热及消化道症状，极易与急性胆囊炎相混淆，术前B超检查有助于鉴别。

　　(4)与急性胰腺炎相鉴别

　　尽管急性胆囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高，或因胆石性胰腺炎使急性胆囊炎和急性胰腺炎鉴别困难，但二者同时存在者较少见。急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高，B超显示胰腺肿大水肿、边界不清等急性胰腺炎征象而没有急性胆囊炎征象，CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为准确。

　　(5)与小儿胆道蛔虫症相鉴别

　　小儿胆道蛔虫症表现为右上腹阵发性剧痛，但腹部体征轻微，常有吐虫或便蛔虫史。B超有助于鉴别。

　　(6)与小儿胆囊积液相鉴别

　　小儿胆囊积液较为少见，以下几点可鉴别。表现为右上腹疼，有肿物，无发热，无黄疸，无压痛及反跳痛，B超仅为胆囊肿大，无肝内外胆管扩张，无炎症表现。血白细胞计数及肝功检查正常。病理检查见胆囊仅有轻度水肿，无炎症，胆囊内胆汁培养无细菌生长。

(7)儿童胆囊积水伴皮肤黏膜淋巴结综合征相鉴别

　　主要表现为发热、腹痛，部分有恶心、呕吐。右上腹有压痛，可扪及包块，实为非结石性胆囊积液，合并全身表浅淋巴结肿大，双眼结膜充血及上呼吸道感染。此综合征好发于小儿，不需手术治疗，被认为是一种特殊类型的胆囊炎。

　　(8)与传染性肝炎相鉴别

　　传染性肝炎有肝脏肿大，白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。

　　(9)与自发性胆道穿孔相鉴别

　　常有右上腹痛或全腹痛、压痛、肌紧张、发热、畏寒等，表现与胆囊炎极相似，但此病危重，一般情况差，腹穿有较多的胆汁样物。

　小儿急性胆囊炎检查

　 1.血液检查：

　　血白细胞计数及分类白细胞计数多轻度升高，一般不超过15 x 109/L，若超过20 x 109/L及显著核左移者，常提示病情严重。

　　2.血清学检查

　　当并发胆管炎或胆石症者可有血清胆红素、转氨酶、碱性鳞酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高。并发急性胰腺炎时，血清淀粉酶明显升高。

　　3.放射诊断学检查

　　(1)CT对胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆石的存在诊断准确，但价格稍贵，一般不做首选。

　　(2)腹部X调线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影;在产气细菌感染所致的气肿性胆囊炎时胆囊区可见积气和液平。

　　(3)静脉胆囊造影如胆囊不显影，则支持急性胆囊炎的诊断。

　　4.B超检查

　　B超对了解胆囊的大小，囊壁厚度和光滑度，尤其是对有无胆石快速准确。并可有胆囊区压痛(B超下Murphy征阳性)，还可显示胆囊收缩功能不良。