中风

　　脑中风症状诊断

(一)、脑中风症状

　　中风通常发展迅速(数秒到数分钟)。中风症状和受损部位有关，因此症状呈多样性。缺血性中风，通常只影响受阻动脉附近的脑组织。出血性中风影响局部脑组织，但由于出血及颅内压增高，往往也影响整个大脑。综合病史，神经学检查，以及发病危险因素，医生可以在确切原因尚未知晓之前快速诊断中风的解剖学性质(即哪一部分的脑受影响)。

　　1、脸臂说

　　在联合王国(英国)，院前急救护理专业人员通常要迅速识别中风。如果怀疑中风，他们通常使用“脸臂说”测试(FAST测试)，以评估中风的可能性：

　　1.脸- 看看脸部是否有任何下垂或肌肉张力丧失

　　2.臂- 要求病人闭眼，伸直手臂30秒-如果病人中风，您可能会看到一只手臂缓慢下移

　　3.说- 听病人讲话是否含糊，看他们能否回答简单的问题(你在哪里？，您贵姓？，今天星期几？)

　　2、影响的脑部包含三个中枢神经系统之一

　　如果受影响的脑部包含三个中枢神经系统之一：脊髓视丘径，皮质脊髓束，和背柱脊柱(内侧丘系)，症状可能包括：

　　1.偏瘫和面部肌肉无力

　　2.麻木

　　3.感官不灵敏或振动感觉下降

　　在大多数情况下，症状只影响身体一侧。大脑缺陷通常影响身体的反方(取决于哪一部分的脑受影响)。不过，这些症状之一不一定表明中风，因为脊髓中任何病变也能产生这些症状。

　　3、影响脑干的中风

　　除了上述的中枢神经系统，脑干还有12个颅神经。影响脑干的中风也可以产生这些症状：

　　1.嗅觉，味觉，听觉或视觉(全部或部分)改变

　　2.眼睑下垂(上睑下垂)和眼部肌肉无力

　　3.反射下降：吞咽，瞳孔对光反应差

　　4.感觉下降和肌肉无力

　　5.平衡不好及眼球震颤

　　6.呼吸和心率改变

　　7.胸锁乳突肌功能减弱，无法转头

　　8.舌功能减弱(无法伸出和/或平移)

　　4、与大脑皮质有关

　　如果中风与大脑皮质有关，中枢神经系统也可受到影响，而且还可以产生下列症状：

　　1.失语(不能说或听不懂别人说话)

　　2.失用症(动作失控)

　　3.视觉缺损

　　4.记忆减退

　　5.半边无感觉

　　6.思维，意识混乱，下流手势

　　7.否认有缺陷

　　5、中风涉及小脑

　　如果中风涉及小脑，病人可能有以下症状：

　　1.行走困难

　　2.运动不协调

　　3.眩晕

　　出血性中风，因为漏血压缩大脑，颅内压增高，通常发生意识丧失，头痛，呕吐。如果发病时症状最严重，原因可能是蛛网膜下腔出血或栓塞中风。

　　(二)、诊断标准

　　正确的诊断是合理治疗的前提。要作好脑血管诊断，除应详细了解病史和认真体格检查外，还应作必要的辅助检查，并进行科学的分析。脑血管病诊断包括以下几个方面：

　　1.定位诊断

　　根据患者的症状和体征，分析病变的部位，是弥漫性的，还是局限性的？是中枢性的，或是周围性的？然后再指出病变的具体部位。大脑半球，小脑，脑干不同部位的病变，表现不同。大脑半球的病变，表现对侧面瘫、舌瘫、肢体偏瘫与偏盲；小脑病变主要表现剧烈眩晕，站立不稳，眼球震颤等;脑干病变临床表现较复杂，主要为交叉性瘫痪，病灶同侧嘴歪、舌斜，对侧肢体偏瘫，感觉减退。CT检查可明确病变具体部位。

　　2.定性诊断

　　根据发病的经过、病情特点和病变部位，分析疾病的性质，是出血性或是缺血性脑血管病。两

　　从发病的全过程者治疗方法不同，必须辨别清楚。

　　3.病因诊断，

结合定位和定性，找出疾病的具体原因。脑血管病主要由高血压、脑动脉硬化引起。但近年来研究发现，血液中某些成分的改变和高凝状态，常导致脑梗塞。脑动脉瘤、脑血管畸形、动脉炎等导致脑出血的也不少，这些都必须搞清楚。

　　(三)、分类

　　中风可分为两大类：脑缺血性和脑出血性。脑缺血是由于血液供应中断，而脑出血是由于脑血管破裂或不正常的血管结构。80%的中风是由于脑缺血;其余的是由于出血。

　　1、缺血性中风

　　缺血性中风是由于脑部供血不足，导致脑组织功能障碍及坏死。有四个原因可导致缺血性中风：血栓(脑部形成阻塞血块)，栓塞(栓塞从其他地方形成，见下)，系统性供血不足(一般性系统性供血不足，如休克)和静脉血栓。未知原因的中风称为来源不明。

　　广泛使用的缺血性中风分类是在1991年引进的 Bamford  分类。这依赖于临床症状及身体检查以确定对脑部的影响，可用于预测预后以及潜在的病因：

　　1.总前循环梗塞(TACI)

　　2.部分前循环梗塞(PACI)

　　3.腔隙性脑梗塞(LACI)

　　4.后循环梗塞(POCI)

　　其中每一个分类都给出了典型的临场诊断模型。在影像(如CT扫描)确定柱塞位置之前，总称为总前循环综合征等(TACS， PACS， LACS，  POCS)。

　　2、血栓性中风

　　血栓性中风，血栓(血块)在动脉粥样硬化斑块附近形成。由于阻塞动脉是渐进的，血栓性中风发病症状比较慢。即使非阻断血栓本身，如果血栓停止移动(所谓的“栓”)，可导致栓塞中风。血栓性中风，视乎血栓形成血管的类型，可分为两类：

　　1】大血管疾病

　　包括一般和内部颈动脉，椎，和脑底动脉环(Willis环)。可能在大血管形成的血栓病包括(按发病率从低到高)：动脉粥样硬化，血管收缩(动脉收紧)，主动脉，颈动脉或椎动脉剥离，各种血管壁炎症性疾病(多发性大动脉炎，巨细胞动脉炎，血管炎)，狼疮性血管病，烟雾病和纤维发育不良。

　　2】.小血管疾病，

　　涉及规模较小的动脉内脑：分行脑底动脉环(Willis环)，大脑中动脉，茎，及所引起的动脉从远端椎动脉和基底动脉。在小血管可能形成的血栓疾病包括(按发病率从低到高)：脂透明膜病(lipohyalinosis  - 由于血压高和老龄，脂肪在血管积聚)和类纤维蛋白(fibrinoid)豆状核变性(涉及这些血管被称为腔隙性梗死)和微细血管硬化(小动脉粥样硬化)。

　　镰状细胞性贫血，可引起血细胞积聚和阻塞血管，也能导致中风。中风是20岁以下镰状细胞性贫血患者的第二杀手。

　　3、栓塞性中风

　　栓塞性中风是指来自动脉其他地方的栓塞，颗粒或碎片。栓塞是最常见的，但它也可以是其他物质，包括脂肪(如骨折导致骨髓外溢)，空气，癌细胞或细菌群(通常是由感染性心内膜炎)。

　　因为栓塞源自其他地方，局部治疗只暂时解决问题。因此，必须查明栓塞来源。因为栓塞是突然发病，症状通常是开始时最严重。此外，栓塞可能被吸收，随血液流动到其他地方或完全消失，栓塞症状可能是暂时性的。

　　栓塞最常源于心脏(尤其是心房颤动)，但也可能来自动脉的其他地方。反常(paradoxical)栓塞指心脏心房或心室中隔缺损，形成深静脉血栓从而影响大脑。

　　源自心脏的栓塞，可分为高风险和低风险：

　　1】高风险：

　　心房颤动和阵发性心房颤动，二尖瓣风湿性疾病或主动脉瓣病变，人工心脏瓣膜，已知的心房或心室(vertricle)血栓，病态窦房结综合征，持续心房扑动，最近的心肌梗死，慢性心肌梗死(射血分数<  28 %)，充血性心力衰竭(射血分数< 30  %)，扩张型心肌病，疣状(Libman-Sacks)心内膜炎，消耗性性心内膜炎，感染性心内膜炎，乳头状弹力纤维瘤，左心房粘液瘤和冠状动脉搭桥术(CABG)手术治疗

　　2】.低风险：

　　二尖瓣环钙化，卵圆孔未闭(PFO)，房间隔瘤，房间隔瘤与卵圆孔未闭，无血栓左室室壁瘤，超声心动图显示左心房孤立“烟雾”(非二尖瓣狭窄或心房颤动)，主动脉或近端拱复杂动脉粥样硬化

　　4、系统性供血不足

　　系统性供血不足是身体所有部分血流量减少。常由于心脏泵功能衰竭，心脏骤停或心律失常，或由于心肌梗死，肺栓塞，心包积液，或出血导致血液从心脏输出减少。低氧血症(血中氧含量低)可能促成该供血不足。

　　因为全身供血减少，大脑的各部分(尤其是“分水岭”地区-主脑动脉供血的周边地区)都会受到影响。这些地区的血流不一定停止而是减少，以致脑损伤。这种现象也称为”最后草甸”，用以形容在灌溉的最后草甸收到最少水量。

　　5、静脉血栓

　　脑静脉窦血栓致中风是由于静脉压力超过动脉压力。失血性转变(漏出血液流到受损脑组织)比其他类型的缺血性中风更有梗死可能。

　　6、出血性中风

　　颅内出血是颅骨内任何地方的的血液积累。通常将颅内出血分为内出血(脑内出血)和外出血(头骨内，大脑外)。内出血是由于颅内脑实质性出血或脑室内出血。外出血又分为硬膜外血肿(硬脑膜和颅骨间出血)，硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血(蛛网膜和软脊膜之间)。大部分的出血性中风都有其特殊的症状(如头痛，前头部外伤)。

　　脑出血(ICH)是出血直接进入脑组织，形成一个逐渐扩大的血肿。ICH常发生在小动脉，常见病因是高血压，外伤，出血疾病，淀粉样血管病，非法使用毒品(如安非他明或可卡因)和血管畸形。血肿不断扩大直到周围组织限制它的扩大，或出血进入脑室系统，脑脊液，或软脑膜而解压。三分之一的颅内出血发生于大脑的右心室。脑出血30天之后死亡率是44  %，高于缺血性中风，甚至高于非常致命的蛛网膜下腔出血。

　　中风病因

　　高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素，故多见于中老年人。根据其病理变化分为出血性和缺血性脑血管病两大类。

　　（一）、颅内出血。

　　1]、蛛网膜下腔出血。

　　1. 动脉瘤破裂引起：(1)先天性动脉瘤;(2)动脉硬化性动脉瘤;(3)细菌性动脉瘤。

　　2.血管畸形。

　　3.动脉硬化。

　　4.颅内异常血管网症。

　　5.其他。

　　6.原因不明。

　　2]、脑出血。

　　1.高血压脑出血。

　　2.继发于梗塞的出血。

　　3.肿瘤性出血。

　　4.血液病引起。

　　5.动脉炎引起。

　　6.药物引起(抗凝剂，血栓溶解剂如尿激酶等)。

　　7.脑血管畸形或动脉瘤引起。

　　8.其他。

　　9.原因未明。

　　3]、硬膜外出血。

　　4]、硬膜下出血。

　　（二）、脑梗塞(颈动脉系统及椎一基底动脉系统)。

　　1】、脑血栓形成。

　　1.动脉粥样硬化引起。

　　2.各类动脉炎引起。

　　3.外伤性及其他物理因素。

　　4.血液病如红细胞增多症等。

　　5.药物。

　　6.其他原因。

　　2】、脑梗塞。

　　1.心源性。

　　2.动脉源性。

　　3.其它(脂肪栓、气栓、瘤栓、寄生虫栓、静脉炎栓等)。

　　3】、腔隙性梗塞。

　　4】、血管性痴呆。

　　5】、其他。

　　（三）、短暂性脑缺血发作。

　　1、颈动脉系统。

　　2、椎一基底动脉系统。

　　(四）、脑供血不足。

　　(五)、高血压脑病。

　　(六)、颅内动脉瘤。

　　1、先天性动脉瘤。

　　2、动脉硬化性动脉瘤。

　　3、细菌性动脉瘤。

　　4、外伤性假性动脉瘤。

　　5、其他。

　　(七).颅内血管畸形。

　　1、脑动、静脉畸形。

　　2、海绵状血管瘤。

　　3、静脉性血管畸形。

　　4、Galen静脉瘤。

　　5、颈内动脉海绵窦瘘。

　　6、毛细血管瘤病。

　　7、脑一面血管瘤病。

　　8、颅内一颅外血管交通性动静脉畸形。

　　9、其他。

　　(八)、脑动脉炎。

　　1、感染性动脉炎。

　　2、大动脉炎(主动脉弓综合征)。

　　3、弥散性红斑狼疮。

　　4、结节性多动脉炎。

　　5、颞动脉炎。

　　6、闭塞性血栓性脉管炎。

　　7、钩端螺旋体动脉炎。

　　8、其他。

　　(九)、脑动脉盗血综合征。

　　(十)、颅内异常血管网症。

　　(十一)、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。

　　1、海绵窦血栓形成。

　　2、上矢状窦血栓形成。

　　3、直窦血栓形成。

　　4、横窦血栓形成。

　　5、其他。

　　(十二)、脑动脉硬化症。

　　中风预防：

　　1、一级预防：

“如果某个体只存在上述危险因素一种或几种而没有脑血管的先兆或表现，我们把其中列为一级预防对象，即积极治疗存在的危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。

　　2、二级预防：

个体已存在危险因素且已出现中风先兆如若暂短性脑缺血性发作，给与早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，其为二级预防。

　　3、三级预防：

对已患中风的病人，早期或超早期治疗，降低致残程度，清除或治疗危险因素预防其多发为三级预防。所谓早期治疗则指病人发病数小时后的急性期的治疗，所谓超早期治疗是指发病后数小时以内既实施的治疗，如对缺血性中风而言，发病后6小时以内即开始溶栓治疗，针对性治疗措施的介入愈早，治疗效果就愈好，病残程度就有可能愈低。

　中风鉴别诊断

　1、面瘫
　面瘫是指面神经的瘫痪,又叫面神经麻痹。面瘫可以由脑卒中导致,也可以由外伤、神经病变导致。脑卒中是脑血管的病变,多与高血压、糖尿病、高脂血症等有关,而且多伴有偏瘫、言语表达不清等症状。
　2、脑梗死
我们通常说的脑梗塞是脑梗死的旧称,又称缺血性脑卒中,因此脑梗塞是脑卒中的一种类型,脑卒中包括脑梗塞。
　3、脑肿瘤
脑肿瘤在接受治疗后会出现暂时性好转,但头晕、头痛等症状很快出现反复,还可能再次加重。而脑血管病症状经治疗好转后, -般没有再反复的情况。
　4、意识障碍昏迷
当患者出现意识障碍昏迷时,需要与脑卒中发作后的昏迷相鉴别。比如肝性昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性酒精中毒等,都是容易混淆的因素。医生收治患者后,会检查患者是否存在定位体征(诸如双眼瞳孔大怀一致) , 以此排除其它疾病造成的昏迷,便于确诊脑卒中。

　另外，本病与脑出血、脑蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞及短暂性脑缺血发作鉴别如下

1.脑血管造影

脑血管造影是将造影剂直接注入血管内，使其脑血管系统显影的一种X线投影检查技术。通过血管造影可以具体了解血管的形态学变化，如走行、分布、移位、粗细及循环时间的变化等。最终确定病灶是血管本身，还是颅内其他部位病变引起血管变化，为临床诊断治疗提供依据。

2.脑脊液检查

脑脊液检查-化学检查-蛋白质检查是对脑脊液蛋白质含量进行测定。脑脊液蛋白质含量和血脑屏障有密切关系，可以反应多种疾病的征兆。

3.头颅CT检查

头颅CT是一种检查方便，迅速安全，无痛苦，无创伤的新的检查方法，它能清楚的显示颅脑不同横断面的解剖关系和具体的脑组织结构。因而大大提高了病变的检出率和诊断的准确性。总体上讲，CT对人体硬组织的显像要比软组织的更好。头颅CT检查对于颅内、颅骨、头皮的大部分疾病的诊断有重要意义(包括外伤、肿瘤、炎症、血管病变、中毒、变性和代谢性疾病等)。