血色病性心肌病

　　血色病性心肌病症状诊断

     一、症状

　　本病多发于男性，其发生率约为女性的10～20倍。本病发病较晚，一般在20岁之前很少出现症状，约80%患者在40岁后发病，女性患者发病更晚。这是因为铁质的蓄积是逐渐进行的，只有当体内铁质日积月累达到一定程度时才产生症状。女性因通过月经失血而丧失铁，故可减轻铁质沉着，临床上不易表现出来或表现很轻。

　　1.肝硬化、糖尿病、心肌病和皮肤色素沉着是本病的四联症。除肝脾肿大以外，还可见到肝掌及蜘蛛痣。

　　2.65%患者以糖尿病为首发症状，出现血糖增高，尿糖阳性。

　　3.50%患者伴有进行性多关节炎，垂体功能障碍，睾丸萎缩及性功能减退、阳萎、不育。

　　4.15%～30%的患者有心脏受累，心脏逐渐增大，出现气急、水肿、进行性顽固性心力衰竭。心律失常较多见，包括阵发性房性心动过速和心房扑动、心房颤动，频发室性期前收缩亦多见，此外各种程度的房室传导阻滞、低电压和ST-T改变亦十分常见。累及心脏时，出现心脏扩大、心律失常及充血性心力衰竭。本病晚期多死于心力衰竭及肝功能衰竭。

　　   二、诊断

　　1.原发性血色病心肌病诊断 年龄超过40岁，具有肝硬化、糖尿病、心肌病和皮肤色素沉着四联症，结合血清铁、铁蛋白测定，便可诊断为血色病性心肌病。症状不典型者，结合肝活检、心内膜心肌活检可明确诊断。

　　2.继发性血色性心肌病诊断 对有球蛋白生成障碍性贫血或重度贫血者，长期输血后引起心脏扩大、心功能不全者应考虑有继发性血色病性心肌病。症状不典型者，结合血清铁检查、肝活检、心内膜心肌活检可明确诊断。

　　血色病性心肌病疾病病因

    一、发病原因

　　1.原发性血色病长期被认为是遗传性疾病，但其遗传学基础至今仍有争论。血色病遗传的精确方式，由于种种原因难以阐明。第一，导致小肠过度吸收铁的基本原因的生化过程尚未弄清，因此，缺乏可应用的确切方法，以鉴别受累者的类型。第二，该病的临床表现差异显著，受年龄、性别(男性比女性多9倍)、肝损害以及促进铁吸收的条件因子(如乙醇摄入、肝硬化和慢性营养不良)的影响很大。

　　2.继发性血色病性心肌病 发生在大量输血的患者，常在依靠输血治疗的重型球蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)、骨髓异常增生综合征(难治性贫血、MDS-RA)或重度贫血，虽可免去严重贫血的心脏损害，但经8～10年后一般死于心肌铁质沉着引起的继发性血色病性心肌病。

　　二、发病机制

　　发病机制尚不明，推测可能在基因异常的基础上，铁代谢紊乱导致小肠不适当地吸收过多的铁。在小肠黏膜细胞中，二价铁经氧化成三价铁后，与β球蛋白结合成运铁蛋白，转运到全身以铁蛋白及含铁血黄素形式沉积于各脏器而致病。环境因素，如摄入过量铁、过量乙醇(酒精)以及肝病，对发病起一定的作用。

　　1.原发性血色病患者中某些家族亲代无此疾病的任何证据，只有的为一个或多个亲代在中年发病，提示该病为典型的常染色体隐性遗传。而另一些家族连续三代受累，又提示该病为常染色体显性遗传。近一步研究发现，病情充分发展的血色病患者垂直传递罕见，尽管其受累者的子代、同胞存在轻度的铁代谢紊乱。因此，推测重症患者代表异常基因的纯合子携带的个体，而轻度铁代谢异常者是杂合子携带者。目前已经清楚，产生血色病的基因，位于6号染色体短臂上，紧靠HLA-A点，在A和B之间。该基因在8%～10%高加索人中呈现杂合子状态，0.3%的个体为纯合子。由于血色病基因与HLA位点紧密连锁，因此血色病子代与父母染色体上具有同样的HLA等位基因，即他们有同样的HLA单体型。该病的单体型包括A3等位基因和B14等位基因(HLA-A3、B14)。典型HLA-A3等位基因受累者，30%是A3等位基因纯合体，余70%是A3等位基因杂合体。由于本病与HLA-A3-B14高度相关，相对危险度为23.4，因此，可利用HLA单体型来鉴定患者的基因型，可在症状出现前做出诊断。

　　2.继发性血色病发生在一些血液系统疾病，如重型球蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)、骨髓异常增生综合征(难治性贫血、MDS-RA)和再生障碍性贫血，从输血到发生类似于特发性血色病的症状，如体内累积的铁达50g左右时，足以产生血色病性心肌病。

　　血色病性心肌病预防

因而目前尚无有效的预防措施，早发现早治疗。

　　血色病性心肌病鉴别诊断

与各种代谢性心肌病及血液系统疾病对心脏损害性肌病进行鉴别。

　   血色病性心肌病检查

　血清铁增多(>32µmol/L或>180µg/dl)，转铁蛋白饱和度>80%，血清铁蛋白水平增高(>161µmol/L或>900µg/ml)。

　　1.胸部X线 有心功不全者，常显示心脏球形增大，症状不明显者心脏可以正常。

　　2.心电图 可出现各种类型的心律失常，有症状的患者几乎均有低电压及ST-T改变。

　　3.肝脏活检 由于肝组织的含铁量与心肌中的铁浓度密切相关，所以肝脏活检是诊断心肌铁质沉着的便利途径，肝脏铁含量增加，大于600µg/100mg(干重)。

　　4.心内膜心肌活检 可获得确诊直接证据。有报道对本病进行去铁治疗时以心肌活检含铁浓度进行监测，可避免发生低铁血症和缺铁性贫血。