眼眶淀粉样变性

　　一、症状：

　　1.原发性淀粉样变是常见的类型，眼部病变是全身淀粉样变性的一部分，即结膜、眼眶和其他的解剖部位如皮肤、咽、支气管分支、心脏、肝脏、肾脏、肌肉、神经和血管等处有淀粉样蛋白沉着，产生病变;当心脏受累时引起心衰，舌受侵犯时舌变肥大，使吞咽、说话困难;肠病变导致肠蠕动和吸收功能障碍。眼睑淀粉样蛋白沉着时，表现为皮肤有蜡黄色结节，因血管周围淀粉样蛋白沉着使血管脆弱，眼睑因轻微外伤便可出血。眼睑皮肤受累总是与全身淀粉样变性有关，局限在结膜、泪腺和眼眶的病变，而无眼睑皮肤受损一般预示无系统病变，在这些病例中，全身进行淀粉样变性的检查，其结果往往阴性。

　　2.局限于眼眶的淀粉样变性非常罕见，一般淀粉样蛋白先沉积在结膜，再沿血管周围向后蔓延到筋膜囊和眼眶。最典型的病变是淀粉样蛋白沉积在上、下穹隆结膜和结膜下组织，上睑板、上睑提肌肌腱、肌肉和Müller肌，使上睑增厚肥大，引起上睑下垂。如翻开眼睑，可见脆而易出血的实体赘生物。淀粉样蛋白沉积在泪腺使泪腺肿大，侵犯肌肉使眼外肌肥大，眼球活动受限，如多条眼外肌受累可能导致冻结眼(frozen globe)。巩膜和视神经周围受侵犯，可能影响视功能，还可侵犯眼眶其他组织，引起眼球突出、眼眶出血等。肿块可压迫眶骨产生眼眶骨质压迫性吸收，但没有骨质破坏。

　　3.继发性淀粉样变性主要由感染和炎症慢性刺激所致，参与炎症过程的浆细胞可能与淀粉样蛋白沉着有关。结核、类风湿性关节炎、麻风和骨髓炎等引起淀粉样蛋白在肝脏、肾脏、脾脏和肾上腺等实质器官沉着;也可以累及双眼睑，但眼眶很少受侵犯。眼局部的炎症或感染引起局部的淀粉样蛋白沉积少见，如结、角膜慢性发炎、感染有时导致结角膜淀粉样蛋白沉着，但眼眶内沉着非常罕见。

　　4.系统性浆细胞增生、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症和B细胞性淋巴瘤可能由于免疫球蛋白片断的过渡合成而导致淀粉样蛋白在眼眶内沉着;淀粉样变性也被视为老年化的一部分，尸检发现老年人常有淀粉样变性。

　　5.CT检查可显示眶内泪腺区实性占位性病变，病变形状不规则，密度不均匀部分伴有钙化。眼睑皮肤蜡黄肿块，穹隆结膜有硬脆、易出血的赘生物具有诊断价值。CT检查发现泪腺肿大，眼外肌增粗或眶内、眶前段软组织肿块影，间或可见斑点状钙化，能判断病变的范围、大小与位置，但不能确定病变的性质。要明确诊断，需作组织病理学检查，对浆细胞病变者要作蛋白免疫电泳，怀疑多发性骨髓瘤患者应收集24h尿作Bence-Jones蛋白检查。如考虑浆细胞骨髓瘤应作骨髓检查，蛋白免疫电泳中的IgM高峰值提示巨球蛋白血症。

　　一、发病原因：

　　1.原因未明，此病变是一种浆细胞参与的病变，可能与机体免疫功能障碍有关，有部分病例继发于长期的眼部感染及慢性炎症、血管炎、海绵状血管病等。部分病例继发于骨髓瘤(多发性)、巨球蛋白血症、B细胞性恶性淋巴瘤等。

　　二、发病机制：

　　2.发病机制不明，不管是继发或原发性淀粉样变性，浆细胞均参与病变的过程，故可能与机体的免疫功能障碍有关。部分病例有一定的家族倾向，说明与遗传有关。蛋白免疫电泳中的IgM高峰值提示巨球蛋白血症。

　　本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

　　若要与多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症鉴别，则要作尿Bence-Jones蛋白检查和蛋白免疫电泳检查，同时注意全身其他器官有无淀粉样变性改变。

　　一、检查：

　　1.尿液检查 尿Bence-Jones蛋白检查和蛋白免疫电泳检查，以排除浆细胞病变和多发性骨髓瘤。

　　2.组织病理学检查 淀粉样变性是一种无细胞、透明的无定形物质沉着，引起异物肉芽肿反应。在常规HE染色中，无定形物质多沿血管周围分布，表现为嗜酸性，在整个病变中可见成纤维细胞和炎性细胞，其中大部分是浆细胞(图3)，也可见具有特征性的多核异物组织细胞散在于病变区或分布于淀粉样蛋白沉着区的边缘。在嗜酸性物质团块内，偶见淋巴样滤泡。淀粉样蛋白在PAS、刚果红、甲紫和硫黄素T染色呈阳性，用偏振光显微镜显示双折射和二色性。电子显微镜查见淀粉样蛋白是无周期、无分支的细纤维。

　　淀粉样蛋白的化学组成因病变不同而异，合成淀粉样蛋白的原料来自血液循环或局部的蛋白，自发地融合成β折片构型，将蛋白转化为纤维。其染色特性纯属纤维僵硬和皱褶构型所致。β折片存在于所有的淀粉变性病变中，故有作者建议将此病改名为β纤维病。蛋白AL存在于原发性全身淀粉变性、多发性骨髓瘤的患者中，可能与眼睑、玻璃体淀粉样蛋白沉着有关;在原发性局限性眼眶病变中，也是主要蛋白。化学分析显示蛋白AL代表λ和κ免疫球蛋白轻链N末端片断或全部的轻链。蛋白AA存在于继发性淀粉样变性的患者中，它是一组异型蛋白，在轻链N末端有9个氨基酸的普通序列，蛋白AA和蛋白SAA存在着免疫交叉反应，蛋白AA似乎是血液循环中蛋白SAA的降解产物。正常情况下蛋白SAA含量低，在慢性炎症和感染过程中因应急反应而明显升高。

　　其他从淀粉样蛋白分离出来的纤维蛋白为：蛋白AFP，存在于有一定家族遗传倾向的患者中;蛋白AEt与APUD肿瘤有关;蛋白AP存在于淀粉样蛋白沉着的全部患者中，与PAS淀粉蛋白染色有关。

　　3.CT检查：发现泪腺肿大，眼外肌增粗或眶内、眶前段软组织肿块影，间或可见斑点状钙化。