腺病毒肺炎

　　一、腺病毒肺炎症状

　　病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎为本病主要病变。肺炎实化可占据一叶的全部，以左肺下叶最多见。肺切面上从实化区可挤压出黄白色坏死物构成的管型样物，实化以外的肺组织多有明显的气肿。镜检所见病变，以支气管炎及支气管周围炎为中心，炎症常进展成坏死，渗出物充满整个管腔，支气管周围的肺泡腔内也常有渗出物，大都为淋巴、单核细胞、浆液、纤维素，有时伴有出血，而中性白细胞则很少，肺泡壁也常见坏死。炎症区域的边缘可见支气管或肺泡上皮增生，在增生而肿大的上皮细胞核内常可见核内包涵体，其大小近似正常红细胞，境界清晰，染色偏嗜酸性或嗜两色性，其周围有一透明圈；核膜清楚，在核膜内面有少量的染色质堆积；但胞浆内无包涵体，也无多核巨细胞形成，因此，在形态学上可与麻疹病毒肺炎及肺型巨细胞包涵体病区别。此外，全身各脏器如中枢神经系统及心脏均有间质性炎症与小血管壁细胞增生反应。

　　根据1959～1963年北京245例经病毒学证实的3、7型婴幼儿腺病毒肺炎的分析，其临床特点可概述如下。

　　1.表现

　　（1）起病：

潜伏期3～8天。一般急骤发热，往往自第1～2日起即发生39℃以上的高热，至第3～4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病病例最高体温超过40℃。

　　（2）呼吸系统症状

大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或轻度阵咳，同时可见咽部充血，但鼻卡他症状较不明显。呼吸困难及发绀多数开始于第3～6日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋（具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难）及口唇指甲青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管性呼吸音。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第3～4日后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第2周），无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊；有继发感染时则为混浊液，其白细胞数多超过10*109/L。

　　（3）神经系统症状：

一般于发病3～4天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部腺病毒所致的脑炎，故有时需作腰穿鉴别。

　　（4）循环系统症状：

面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快，轻症一般不超过每分钟160次，重症多在160～180次，有时达200次以上。心电图一般表现为窦性心动过速，重症病例有右心负荷增加和T波、ST段的改变及低电压，个别有1～2度房室传导阻滞，偶而出现肺性P波。重症病例的35.8%于发病第6～14日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下3～6cm，质较硬，少数也有脾肿大。

　　（5）消化系统症状：

半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关，但在一部分病例也可能由于病情重、发高热而影响了消化功能。

　　（6）其他症状：

可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。

　　2.X线检查

　　X线形态与病情、病期有密切关系。肺纹理增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变多在发病第3～5天开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病后6～11天，其病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。与大叶肺炎不同之处是，本病的病变不局限于某个肺叶。病变吸收大多数在第8～14天以后。有时若病变继续增多、病情增重，应疑有混合感染。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿（图1）。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。

　　图1 腺病毒肺炎，肺气肿

　　3岁，女孩。持续高热咳喘8天，咽拭子分离出Ⅶ型腺病毒。X线胸片显示右肺门增密，两肺内带纹理增厚粗多，右肺内带片状阴影，两下肺透亮度明显增高，两膈位于第10后肋水平，膈面弧度变平，为重度肺气肿表现

　　3.病程

　　本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症。热型不一致，多数稽留于39～40℃以上不退，其次为不规则发热，弛张热较少见。轻症一般在7～11日体温骤降，其他症状也较快消失，唯肺部阴影则需2～6周才能完全吸收。重症病例于第5～6病日以后每有明显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第10～15日退热，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2日后再下降至正常。肺部病变的恢复期更长，需1～4月之久，3～4个月后尚不吸收者多有肺不张，日后可能发展成支气管扩张。我们曾对3、7型腺病毒肺炎经过1～5年随访，30.1%有慢性肺炎、肺不张及个别支气管扩张。以后又对3、7、11型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访，X线平片45.3%有肺间质增厚、纤维化和慢性支气管炎；慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%；支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7%。

　　学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但呼吸及神经症状不重。麻疹并发或继发腺病毒肺炎时，则所有症状均较严重，病情常易突然恶化。

　　我们曾观察34例（1964～1980）11型腺病毒肺炎的临床表现，与3、7型腺病毒肺炎的症状无明显差异，但重症及死亡者与3型相似，而较7型者明显为少。

　　1～5月小婴儿腺病毒肺炎的临床特点：我们曾观察38例（3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983），8例为毛细支气管炎，30例为肺炎，多为低度或中度发热，热程短，无肺部实变体征，胸片以小片阴影为主，萎靡、嗜睡等神经症状的发生较6月以上婴幼儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎区别，致使本组病例在病原学报告前无1例临床诊断为腺病毒肺炎。

　　二、诊断

　　应根据流行情况，结合临床进行诊断。典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎不同之处为：①大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热，经抗生素治疗无效；②自第3～6病日出现嗜睡、萎靡等神经症状，嗜睡有时与烦躁交替出现，面色苍白发灰，肝肿大显著，以后易见心力衰竭、惊厥等合并症。上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系统也受影响；③肺部体征出现较迟，一般在第3～5病日以后方出现湿性罗音，病变面积逐渐增大，易有叩诊浊音及呼吸音减低，喘憋于发病第二周日渐严重；④白细胞总数较低，绝大多数病儿不超过12*109/L（12000/mm3），中性粒细胞不超过70%，中性粒细胞的碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色较化脓性细菌感染时数值明显低下，但如并发化脓性细菌感染则又上升；⑤X线检查肺部可有较大片状阴影，以左下为最多见。总之，在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎，且X线和血象也比较符合时，即可作出初步诊断。有条件的单位，可进行病毒的快速诊断。目前可进行免疫荧光技术（间接法较直接法更为适用）、酶联免疫吸附试验及特异性IgM测定，唯此三种方法均不能对腺病毒进行分型，是其不足之处。而常规咽拭子病毒分离及双份血清抗体检查，只适用于实验室作为回顾诊断。

　　(一)发病原因

　　腺病毒是DNA病毒，1953年Robwz等人首次从人腺样体细胞分离到。病毒颗粒含DNA和蛋白质，在细胞核内繁殖。电子显微镜观察此病毒为完整的20面体结构，剖面可见致病的核和衣壳(capsid)，无囊膜，外衣壳直径约60～90nm衣壳由252个子粒组成，其中240个子粒组成6个一组的6面体构成20面体的20个三角形的面，12个子粒是五邻体构成12个顶端，每个五邻体的基部伸出一根“纤丝"，使病毒体类似通讯卫星样构型。双股DNA基因组，分子量(20～25)×106，末端重复，5'末端连接有蛋白质，有感染性，核内复制。

　　腺病毒在感染的细胞匀浆中非常稳定，耐寒，可在4℃几周内，-25℃几个月内保持其感染性，相对不耐热，紫外线照射30min可灭活其感染性。对酸碱度及温度的耐受范围较宽，在pH6.0～9.5的室温条件下可保持其最高感染力。

　　现已知人腺病毒有42个血清型 (命名为腺病毒H1～H42)，按基因组的同源性、组内重组潜力及其他几种标准可分为6个亚属(A～F)或看成是42个型而归属为6个种，同一亚属内的腺病毒都具有共同的致病机制和流行病学特征。腺病毒又可按其与不同的动物红细胞凝集的特征分为4个亚群。多数型别并不引起人的严重疾病，但某些型别能引起敏感人群的急性呼吸道疾病，成人中<1%，5岁以下儿童中有5%的急性呼吸道疾病由腺病毒引起，不显性的感染常见由Ad1、Ad2、Ad5引起，大多数儿童在婴幼儿时期就感染过这些型的腺病毒，其中50%发病症状轻，为非特异的。感染Ad2这一类腺病毒后，往往形成潜伏感染而长期带病毒，流行性感染多由Ad3、Ad11、Ad7、Ad8型引起。新兵营中腺病毒所致急性呼吸道感染流行多由Ad4和Ad7引起，偶尔由Ad3、Ad11、Ad21引起，咽结膜热主要由Ad3和Ad7引起，如儿童夏令营的“游泳池结膜炎”，可呈暴发流行，流行性角膜结膜炎主要由Ad8引起。从病毒性肺炎婴儿的临床观察及实验室获得Ad7和Ad3二型病毒是引起腺病毒性肺炎的主要病原体，而且常较严重，可以致死。但近十几年来，临床重症患儿有减少的趋势，可能与Ad7逐年增加有关。有学者对3、7型腺病毒用限制性内切酶进行病毒核酸基因组型分析，结果表明不同基因组型毒力、致病力存在差别，7b多导致重症肺炎，7d所致肺炎临床症状较轻，7d与7b从共同流行到单独出现，表明7d可能是7b的变异株，致使其致病基因片段毒力减弱，使得Ad7肺炎症状缓和，轻型多。此外，还发现一些菌株能引起泌尿生殖系感染，某些腺病毒如Ad40和Ad41则与胃肠炎有关。

　　(二)发病机制

　　腺病毒经呼吸道感染，先从眼、鼻、咽黏膜侵入上皮细胞繁殖3～5天后发生上呼吸道急性炎症，并可蔓延至附近组织引起自上而下的呼吸道炎症，5～10天后发展为肺炎。病毒可经血循环形成病毒血症而引起全身病变，常损害中枢神经系统及心脏等重要脏器，出现各系统的严重症状。腺病毒侵入细胞后可以导致以下结果：①在细胞内繁殖，引起细胞病变，并从细胞中释放出大量病毒再侵及其他细胞，发生急性感染;②病毒(如Ad1、Ad2、和Ad5)侵入某些细胞，如扁桃体、淋巴细胞或猴的上皮细胞，可持续数年而无症状发生，病毒的释放也呈波动性，提示可引起潜在性或慢性感染;③病毒(腺病毒A和B亚属)在细胞内增殖时，其DNA与细胞内 DNA组合，促进细胞增殖而不形成感染性病毒颗粒，可在新生啮齿动物中致癌变，但回顾性和前瞻性的流行病学、血清学、病毒学和生物化学研究尚无引起人类癌症的证据。

　　最近Mistchenko等研究报道，在严重腺病毒感染时，血清白细胞介素-6、8(IL-6、8)、肿瘤坏死因子(TNF)及免疫球蛋白IgM水平升高，提示上述细胞因子及免疫因素在腺病毒性肺炎的发生和发展过程中可能起着重要作用。

　　病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎及肺间质炎为本病主要病理变化。肉眼所见两肺各叶均被累及，以下叶和后背脊柱缘为重。重症者可见病灶融合，触之坚硬，切面呈均匀致密暗红色，其中散在或密集以支气管为中心的粟粒大灰黄色病灶的病变区。气管和支气管的上皮坏死组织和炎症渗出物充满整个支气管腔，支气管周围的肺泡腔内也常有渗出物，大都为淋巴、单核细胞、浆液、纤维素，有时伴有出血，而中性白细胞则很少，炎性区边缘可见支气管或肺泡上皮细胞增生，上皮细胞核内可见核内包涵体，其大小近似正常红细胞，境界清晰，染色嗜酸性或嗜两色性，其周围有一透明圈，核膜清晰，核膜内面有少量染色质堆积，胞质内无包涵体，也无多核巨细胞形成。由于支气管闭塞及肺实质的严重炎性病变，影响了通气和气体交换，最后导致低氧血症和二氧化碳潴留，使呼吸和心率次数增加。由于呼吸深度的增加和呼吸辅助肌参与活动，出现鼻翼扇动及三凹现象。缺氧和二氧化碳潴留及酸性代谢产物增加可引起代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，并可使小动脉反射性收缩，形成肺动脉高压，加重右心负担，腺病毒及体内毒性代谢产物直接作用于心肌，可引起中毒性心肌炎，心肌有轻度间质性炎症，血管壁增生，进而导致心力衰竭。

　　缺氧和二氧化碳潴留可引起脑毛细血管显著扩张淤血，管壁内皮细胞，平滑肌及外膜细胞均增生肿胀。血管周围的脑组织疏松，呈轻度脱髓鞘现象。神经细胞呈急性肿胀，胶质细胞普遍增生。软脑膜、蛛网膜及蛛网膜下腔血管高度扩张，血-脑脊液屏障通透性增加，患者可出现抽搐、脑水肿和脑疝等症状。

　　低氧血症和毒素的作用还可引起胃肠道功能障碍，肝脏的主要改变为间质炎症与脂肪变性，肾脏多有混浊肿胀。淋巴组织、脾、淋巴结、扁桃体等均有显著的急性炎症反应与增生活跃现象。

　　腺病毒肺炎预防

　　3，4，7型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果，但尚未大规模生产和应用，流行期间，特别在病房，应尽力隔离，以预防交叉感染;在地段工作中多做婴幼儿上感的家庭治疗，在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患感冒的保育员继续担任护理工作，以减少传播机会。

　　腺病毒肺炎鉴别诊断

　　鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童。腺病毒与支原体肺炎的临床表现几乎相同，都有高热，呼吸困难及嗜睡等症状均不太明显。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。

　　5个月以下小婴儿腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻，与呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎无法鉴别，只有靠快速诊断或病原诊断。

　　腺病毒肺炎检查

　　X线形态与病情、病期有密切关系。肺纹理增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变多在发病第3～5天开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病后6～11天，其病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。与大叶肺炎不同之处是，本病的病变不局限于某个肺叶。病变吸收大多数在第8～14天以后。有时若病变继续增多、病情增重，应疑有混合感染。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿（图1）。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。