特应性皮炎

　　一、症状：

　　本病在人群中的发生情况，国外有人统计为0.1%-0.05%。在婴儿中则更高，大约3%。女与男之比为2：1或1.6：1。曾有婴儿异位性皮炎的小儿多为男性的报道。本病在不同的年龄阶段，具有不同的特点，通常分为三个阶段：婴儿期，1个月左右至2周岁;儿童期，3~10岁;青年期及成人期，约12~23岁。每个病例并不一定按这三个阶段顺序发展，或缺其一、两个阶段，或二、三个阶段连续发生而无缓解的无症状期。多数病例于婴儿期自愈，平均约有10%的病人移行至成人期。2岁以后发病者病程长，难治且常移行至成人期。年长患者较少见，有人统计约2%~25%超过45岁。亦有报告本病于30岁左右痊愈，但亦有延续顽固而无缓解期，至50~60岁方痊愈者。

　　1.婴儿期 亦称婴儿湿疹，通常在生后第2或第3个月开始发生，亦有报告生后第2或第3周发生者，然而此时诊断较难。皮损主要发生在两颊、额、头皮，个别病例可发展至躯干、四肢。其皮疹特点主要可分两型， 渗出型及干燥型。

　　渗出型的湿疹多发生于肥胖有渗出性体质的婴儿。初起于两颊，发生红斑，境界不清，红斑上密集针尖大丘疹、丘疱疹、水疱和渗液。渗液干燥则形成黄色厚薄不一的痂皮，常因剧痒、搔抓、摩擦而致部分痂剥脱，显露有多量渗液的鲜红糜烂面。重者可累及整个面部及头皮。如有继发感染可见脓疱，并发局部淋巴结肿大，甚至发热等全身症状。少数患儿由于处理不当扩展至全身变为红皮病，并常伴有腹泻、营养不良、全身淋巴结肿大等。

　　干燥型的皮疹常见于瘦弱的婴儿，为淡红色的暗红色斑片、密集小丘疹而无水疱，皮肤干燥无明显渗出，表面附有灰白色糠状鳞屑。常累及面部、躯干和四肢。慢性时亦可轻度浸润肥厚、皲裂、抓痕或结血痂。

　　除上述两型外，有人还分出脂溢型，其特点为皮损发生在头皮、耳后等皮脂腺发达区，可产生黄色厚痂，但其基本特点和渗出型相似。

　　无论哪一型均有阵发剧烈瘙痒，引起婴儿哭闹和睡眠不安。病程慢性，在经过中时好时坏，一遇不良刺激或服用敏感的饮食，气候突变，穿着紧身的毛、丝绸衣服，感染或用肥皂清洗过勤等而使病情恶化。但总的趋势是随着年龄增长而逐渐减轻。

　　2.儿童期 5岁前占80%。皮损分湿疹型和痒疹型

　　湿疹型的皮损表现与成人的亚急性和慢性湿疹相似 多为针尖大丘疹，丘疱疹和小水疱，融合成片，较干燥，背覆灰白色鳞屑。皮肤有轻度浸润，部分呈苔藓化。多发生于肘窝和两小腿的屈侧，亦可累及颈外侧及四肢其它部位。

　　痒疹型的皮损表现全身散发痒性丘疹，多发生四肢伸侧及背部。丘疹较大，皮色或棕褐色，初起者较红。丘疹干燥，表面粗糙覆以薄痂。陈旧者小而硬。大多数皮疹顶端被抓破，可见抓痕、血痂。可伴局部淋巴结肿大。

　　3.青年及成人期 主要表现为慢性苔藓化皮损， 多位于头面部、颈部及肘膝关节屈侧，对称分布， 明显色素沉着， 有明显的抓痕。白色皮划痕阳性。

　　一、发病原因

　　本病病因甚为复杂。一般认为本病的发生与遗传、免疫以及生理和药理性介质反应异常有关。目前看来这三者是密切关联的，很可能是某些遗传控制的基本环节缺陷和障碍在多方面的表现。

　 　1.遗传学方面

约70患者有家族遗传过敏史。在双亲调查中发现，双亲均有遗传过敏表现的子女发生遗传过敏性疾病的比双亲中只有一位有遗传过敏表现的发生率要高，分别为81%对59%。孪生学研究发现，单卵双生中发病的一致性比双卵双生的高达3倍之多。关于遗传的方式尚有异议，曾提及常染色体显性或隐性遗传，都没有获得一致的意见。研究提示，与AD有关的肥大细胞胃促胰酶(chymase)基因在染色体14q11、2上以及与呼吸道过敏有关的基因在染色体11q13上，支配了IgE的大量合成，但均尚未被确认。目前认为，AD的各种临床症状的出现是多基因遗传因素和环境因素的影响起着相当重要的作用。

　　2.免疫学方面

免疫反应异常表现在过敏性反应和细胞免疫缺陷的2个方面。

　　(1)过敏性反应：

　　①与过敏性疾病的关系密切：

约70患者本人患有支气管哮喘和(或)过敏性鼻炎。通常皮损出现最早，其次为哮喘，最迟出现的是过敏性鼻炎。皮损与哮喘常有交替出现的趋势，即当皮损发作时哮喘缓解，或皮损缓解后哮喘发作，此种所谓器官转移现象的机制尚不清楚。也有不少病例哮喘与皮损的发作呈平行关系。在AD患者有易患过敏性荨麻疹、血管性水肿、结膜炎以及过敏性药物反应的报道，但结果并不一致。

　　②食物过敏：

主要发生在AD患儿，常引起过敏的食物有蛋、牛奶、海产品类，也有对果汁、坚果等过敏者。皮试(如挑拨试验)和放射过敏吸附试验(RAST)阳性并不可靠。再暴露试验有一定可靠性，特别是在重复后获得一致结果的。反应包括在暴露后15min出现瘙痒，1～2天皮疹加剧或出现新的皮损。食物过敏原尚可产生的接触性过敏表现为荨麻疹反应，但不激发出AD的皮损。

　　③吸入物过敏：

可以是AD患者皮损恶化的原因，其中包括花粉、动物毛、真菌、屋尘、尘螨等，对尘螨近年来已引起充分的注意。用这些吸入性变应原，约在80%患者可产生Ⅰ型过敏皮试的阳性反应，在有严重皮损者表现得更明显，但暴露试验阳性率不高，因此皮试阳性的可靠性引起怀疑。皮试阳性率高的原因尚不够清楚。

　　④异常的血清免疫球蛋白(Ig)：

主要表现为高IgE水平。IgE曾有反应素之称，在AD患者80%以上升高，特别是伴有呼吸道过敏者升高更明显。单有呼吸道过敏的IgE升高常不如仅有AD的明显。IgE升高不仅与血清总IgE增高、吸入性或食入性抗原的特异性IgE增加有关，而且与抗原递呈细胞(APC)以及嗜酸粒细胞(EOS)上的IgE受体的数量增加有关。IgE升高的程度大致与皮损的严重度和广度平行。随皮损缓解IgE逐步下降，通常在皮损恢复1年后IgE才降至正常水平。IgE在AD的致病意义尚不明确。有些情况并不支持IgE与AD的表现有直接联系，如：

　　A.IgE的升高不总是在伴有湿疹性皮损的患者见到;

　　B.AD可以无IgE的升高，并可发生在无丙种球蛋白血症者;

　　C.IgE的水平不总是与AD的严重度和广度一致;

　　D.IgE中介的是风团性损害而非湿疹性皮损。因此，IgE是AD的一种非特异性表现，反映了免疫调节的失常。

　　有报道在高IgE甚或正常IgE的AD患者外周血中可以测得高沉降系数的复合性IgE循环物，后者可能是与抗原或抗球蛋白复合组成，如IgE与IgG和C3形成免疫复合物，也可形成IgE抗IgE复合物，继而沉积在皮肤内引起肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺及其他介质而产生病变。IgE复合物与本病的关系有待进一步研究。

　　关于其他免疫球蛋白的水平，一般认为IgG、IgM、IgD可轻度增高或正常。在严重的湿疹患者中IgG可能因皮肤感染而增高，AD患儿中IgG4的增加与少量的IgE抗卵蛋白有关。AD患者IgA降低的发生率较高，特别是在3个月内婴儿，IgA的降低对以后发生AD的可能性较大。一般认为，IgA的缺乏，削弱了肠道黏膜的屏障作用，此时婴儿喂以具有较强变应原性食物如牛奶、鸡蛋，就有可能引入变应原，刺激机体产生AD。但在无暂时性IgA低下的婴儿可以照样产生AD的事实，提示婴儿发生变应性致敏的过程中，有其他的机制参与。

　　(2)细胞免疫缺陷：

　　①淋巴细胞免疫功能缺陷：

　　A.外周血T淋巴细胞的低下：近年来，应用了针对T细胞抗原的单克隆抗体进一步鉴定了全T细胞(CD3)、T辅助细胞(CD4)和T抑制细胞(CD8)，不论在小儿或成人均可见到CD8 T细胞绝对数和相对百分比的低下，使T细胞总的数量减少。曾有作者在遗传过敏性皮炎患者的正常新生儿中也测得了淋巴细胞低下，提示在AD患者中存在着遗传限定的原发的T淋巴细胞缺陷。

　　B.外周血淋巴细胞对致有丝分裂原如植物凝集素(PHA)、刀豆素A(Con A)和美洲商陆(PWM)的刺激反应降低，对一些抗原的反应如念珠菌素、结核菌素和单纯疱疹抗原、链球菌毒素、屋尘螨抗原等也降低。随着皮损消退，反应增强。在体外培养2～4天后淋巴细胞对PHA反应的功能缺陷得以逆转，因此，推测细胞功能的缺陷可能是由于细胞发育不成熟或分化不全的缘故。

　　C.迟发型变态反应缺陷：AD患者对一系列抗原如结核菌素、双链酶、念珠菌素等迟发皮内试验反应降低或缺乏。临床上AD患者的过敏性接触性皮炎的发生率较正常低或接近正常，对二硝基氯苯(DNCB)斑贴试验反应明显低下，尤其在严重的AD中更显著。

　　②中性粒细胞和单核细胞功能缺陷：

　　A.趋化性低下：在AD患者的发作期明显，恢复期迅速提高。常在严重的AD患者表现突出。这种趋化性低下仅是部分或轻度的，因此当葡萄球菌入侵皮肤，早期不出现明显反应，直至缓慢趋化的白细胞大量聚集后才形成脓疱或脓肿。薛氏(1993)等研究提出，患者有遗传性中性粒细胞中的嗜天青颗粒(AG)的髓过氧化物酶(MPO)和溶酶体酶缺陷，被吞噬的物质降解不全，导致抗原性物质蓄积，成为遗传过敏性疾病的重要始动病因。

　　B.抗体依赖细胞中介细胞毒(ADCC)功能低下：实验结果显示，中性粒细胞和单核细胞结合靶细胞的能力正常，但吞噬功能、释放溶菌酶及细胞内产生还原性氧基的能力降低，活化细胞毒功能方面有缺陷。AD的自然杀伤细胞(NK)数量减少，NK的活性下降。这些均可能与AD患者过量产生PDE和前列腺素E(PGE2)所形成的抑制效应有关。

　　由于上述免疫缺陷，在AD临床表现方面出现多种易感染情况，如病毒(疱疹、疣)、真菌(慢性癣病)、细菌(化脓性球菌)等感染是不难理解的。

　　二、发病机制

　　在发病机制方面主要表现为Langerhans细胞(LC)表面分子的异常表达及其和T淋巴细胞活性增高，免疫细胞因子的调控失常和T淋巴细胞亚群失衡，以及IgE的超量合成。

　　 1.LC和T淋巴细胞

用直接免疫荧光技术检测了我们病例皮肤中带免疫球蛋白阳性淋巴细胞数，发现在AD患者约有半数以上病例有或无皮损处的皮肤真皮乳头层中均有IgE阳性淋巴细胞。AD皮损表现为真皮内LC数量增多、表皮内LC的表型异常(即表真皮均表现相同的表型：高浓度CDla及CDlb、CD36阳性)、异常表达网状细胞标记RFD-1，呈具有自身活化T细胞的超敏状态。正常皮肤的LC有3种IgE受体：FcεRⅠ、FcεRⅡ(CD23)和IgE接合蛋白。在AD、LC上具有高亲和力的FcεRⅠ表达明显增强，通过结合特异性IgE其携带的变应原和抗原特异性T细胞之间起着重要的相互作用。我们和其他作者均报道，可溶性白介素-2受体(SIL-2R)在AD血清中升高，提示在AD，T细胞处于活化状态。以上这些说明AD的主要抗原递呈细胞(LC)和免疫活性细胞(T淋巴细胞)均存在着超敏的细胞基础。

　　2.免疫细胞因子调控失常及T淋巴细胞亚群失衡

AD的单核细胞可能由于下述环核苷酸环节的调节失常以致影响T细胞分化的细胞因子异常如IL-10产量增高。同时AD的LC处于超敏状态，递呈处理过的异种抗原，以及结合了超抗原如最常见的为金葡菌肠毒素，可激发皮损内的T细胞。经过活化的LC反复刺激，T淋巴细胞趋向分化成抗原诱导的抗原特异性THz细胞，并产生大量的IL-4，IL-5和IL-13及极少量的IFN-γ。IL-4和IL-13可刺激B细胞增殖，并诱导产生IgE及LC细胞表面IgE受体的表达，进一步促进IgE的形成。IL-5诱导的EOS，在皮损处活化、部分脱颗粒，释放阳离子蛋白和主要碱基蛋白(MBP)，促成组织的损伤而加重皮损。AD的单核细胞所产生的过量PGE2也能抑制Thl释放IFN-γ，并能直接作用于B细胞增加IgE的合成。被激活的肥大细胞释放的肿瘤坏死因子(TNF)也能抑制Thl。因此AD细胞因子的调节异常，对抗原的反应表现为TH2的活性大于TH1，造成了严重的Th1和Th2的失衡。

　　3.IgE的超量合成

动物和人的实验研究结果证明，IgE主要由表面携带IgE的B淋巴细胞在AD外周产生。并受T细胞产生的，对IgE调控的细胞因子所控制，如TH2细胞产生的IL-4和IL-13。

　　4.其他

　　(1)神经方面：

AD表现为一些神经纤维分布的异常和神经肽活性的增强。神经肽P物质可诱导肥大细胞脱颗粒、释放组胺，产生风团，并可能与白细胞浸润及瘙痒有关，这可解释精神压力加重AD的皮肤炎症。AD皮损显示，血管活性小肠肽(VIP)含量升高，P物质水平下降，这两者在免疫调节效应和性能上有差异。P物质刺激淋巴细胞增殖以及单核细胞产生细胞因子，VIP则抑制淋巴细胞增殖和NK细胞活性，两者的失衡也可能是AD皮肤免疫应答存在缺陷的因素之一。

　　(2)必需脂肪酸(EFA)代谢异常：

EFA能控制表皮的增殖及调节细胞免疫以维持皮肤的屏障功能。AD临床表现为干皮症，可能与皮肤中发现神经酰胺的减少，引起表皮细胞功能的改变和促进炎症的发生有关。

　　总之，关于AD的病因和发病机制是复杂的，今后的研究趋向必然是上述各种机制紧密联系起来的探讨。

　　一、预防：

　　一般防止原则 寻找致病原因，较困难。防治着重于婴儿期。尽量避免一切外来刺激如穿着衣物轻、软、宽松。不要用力搔抓和摩擦。尽量减少环境中的变应原。注意饮食。经常注意消化功能情况。

　　一、鉴别：

　　本病同婴儿湿疹鉴别，关键为于前者有“异位性”，而后者无此表现。

　　异位性皮炎还应与婴儿脂溢性皮炎相鉴别，后者多为生后第3～4周开始发病。皮疹为红斑和油性鳞屑，缺乏多形性特点。好发于头部，亦可累及眉部、鼻唇沟、耳后、颈部等处。自觉轻痒或不痒。预后良好，往往于数月之内可痊愈。

1.皮肤试验

皮肤试验是最常用的特异性检查，包括斑贴、划痕、挑刺和皮内注射等。临床上以挑刺和皮内试验最为常用，如挑刺试验阴性；可作皮内试验复查。　　方法与原理：特异性患者接触过敏原后，可诱导产生特异性IgE，此种抗体粘附于皮肤或粘膜下层的肥大细胞表面的IgE受体上，当它与再次进入体内的过敏原相遇形成1个过敏原与2个IgE抗体的桥连，致使肥大细胞内发生一系列生化过程，释放过敏介质，在皮肤局部产生风团， 红晕或瘙痒。

2.免疫球蛋白E

IgE是一种分泌型免疫球蛋白，分子量为196，000，由两条轻链和两条重链组成。它是由鼻咽、扁桃体、支气管、胃肠粘膜等处固有层的浆细胞产生，是引起I型变态反应的主要抗体，最明显的基本生物学特性是亲同种细胞性，人的IgE只能使人及猴的细胞致敏，而不能使其他动物过敏。IgE是免疫球蛋白中对热最不稳定者，在5种免疫球蛋白中，IgE半衰期最短，并且具有最高的分解率和最低的合成率，因此血清中含量最低。正常人血清中IgE值约为0.1～0.9mg/ L，通常男性略高于女性。过敏体质或超敏患者，血清中IgE明显高于正常人，外源性哮喘患者较正常人高数倍。故IgE在血清中含量过高，常提示遗传过敏体质，或I型变态反应的存在。

3.被动转移试验

被动转移试验是属于免疫疾病的免疫功能试验中过敏性测定部分，有人体皮肤和豚鼠皮肤两种，人体皮肤测定同种细胞的IgE过敏性抗体，豚鼠皮肤测定异种细胞的IgG型抗体。此试验可作为辅助了解过敏性抗体的类型和寻找过敏源。